Aneurysma : Coiling atau Clipping ?
Lihatlah laporan di Amerika (Lin N et.,al. 2011), setelah
studi ISAT dipublikasikan, pasien rupture aneurysm yang dilakukan coiling
sebelum 2002 hanya 9,3%, namun setelah 2002 meningkat menjadi 42,9 %. Sedangkan
pasien yang dilakukan clipping sebelum 2002 sebanyak 90,7% dan setelah 2002
turun menjadi 57,1%. Perubahan angka ini
tentu sangat signifikan. Untuk kasus unrupture prosentase pasien yang dilakukan
coiling dari 20,6% menjadi 61,7%. Sedangakan clipping turun dari 79,4% menjadi
38,3%.
ISAT merupakan studi yang besar, randomized, multicenter.
Kesimpulan dari studi ini adalah pasien dengan aneurisma yang ruptur dimana
lesinya dapat diterapi dengan dua modalitas diatas memiliki disabilitas lebih
rendah dan survival rate yang lebih baik dalam 1 tahun pertama. Studi ini
menunjukkan superioritas dari tehnik neurointervensi.
Apabila kemudian muncul pertanyaan, lalu modalitas apa yang
dipakai untuk terapi aneurysma ? jika aneurysma tersebut rupture, maka jelas
pilihan pertamanya adalah endovaskuler. Namun, jika unrupture, ISAT tidak
memberikan petunjuk modalitas manakah yang lebih superior (Rasmussen PA, 2008) .
Beberapa pertimbangan yang juga dipakai adalah : Lokasi,
Morfologi,Usia, adanya trombus dan kalsifikasi serta komorbiditas.
Saat-saat pertama munculnya neurointervensi, aneurisma
dengan neck lebar (> 4mm) dan dome to neck rasio <2:1 memberikan
kesulitan secara tehnis karena coil dapat keluar pada parent vessel. Namun
dengan berkembangnya device dan tehnik saat ini, hampir semua aneurysma dapat
dilakukan treatment dengan tehnik endovascular misalnya dengan stent-asisted
dan baloon-asisted techniqueas, dikenalkan pula double microcatheher technique
untuk aneurysma yang besar/giant.
Adanya trombus dan kalsifikasi juga merupakan pertimbangan
untuk terapi aneurysma. Aneurysma dengan kalsifikasi merupakan tantangan untuk
clipping, karena cukup sulit melakukan rekonstruksi akurat terhadap parent
vessel.Untuk coiling, adanya calsifikasi justru protektif terhadap terjadinya
perdarahan. Sedangkan adanya trombus
merupakan tantangan untuk clipping maupun coiling. Pada clipping, manipulasi
aneurysma dapat melepas trombus itu kesirkulasi distal dan menyebabkan infark.
Pada coiling, adanya trombus berpengaruh terhadap migrasi coil masuk dalam
trombus setelah beberapa waktu coiling dilakukan, menyebabkan rekanalisasi.
Dengan menggunakan stent asisted coiling, kekawatiran ini dapat datasi dan
angka rekanalisasi sangat banyak berkurang.
Bagaimana dengan usia ? Usia tentu saja menjadi pertimbangan
penting. Pasien dengan usia >50 tahun pada unrupture aneurysm yang lebih
besar dari 12 mm, mortalitas dan morbiditasnya lebih besar pada clipping dibandingkan
dengan prosedur endovaskuler. Jika usianya >70 tahun, outcomenya akan 35%
lebih buruk tanpa memperdulikan ukuran aneurysma. Ukuran outcome adalah
kematian dalam 1 tahun dan dengan rankin skor 3-5, atau gangguan status
kognitif. Bagaimana dengan pasien usia muda ? apakah sisa usianya yang masih
cukup panjang dapat berpengaruh terhadap rekanalisasi pasca coiling ? Tampaknya
pertanyaan ini hanya sesuai untuk aneurisma yang berlokasi pada ICA
bifurcation, karena rekanalisasi pada lokasi ini memang cukup besar. Namun,
tidak untuk lokasi lainnya.
Bagaimana dengan komorbiditas ? yang dimaksud dengan
komorbiditas adalah usia tua, adanya riwayat myocardial infarction (<6
miggu), PPOM, gangguan koagulasi dan insufisiensi renal. Menimbang hal ini,
tampaknya endovaskuler lebih memiliki pengaruh minimal terhadap comorbiditas,
kecuali untuk kasus insufisiensi renal, karena prosedur endovaskuler
menggunakan kontras.
