Do No Harm

Tingginya angka morbiditas dan mortalitas pada tindakan bedah saraf dan neurointervensi, mungkin akibat suatu skill yang lupa diajarkan selama residensi. Skill tersebut berupa pengetahuan tentang kapan sebaiknya operasi tersebut tidak perlu dilakukan, dan kapan harus dihentikan.
Ungkapan seorang neurosergeon bijaksana dibawah ini, memiliki sejuta makna :

"Knowing when not to operate is just important as knowing how to operate, and is more difficult skill to acquire."
(Henry Marsh, Do No Harm : stories of life, death and brain surgery)

Tingkat kematangan seorang neurointerventionist atau neurosurgeon mungkin bisa di ukur dari kemampuannya untuk mengatakan "tidak" saat suatu operasi memang tidak memiliki manfaat atau malahan membahayakan pasien. Sayangnya, skill berupa decision making ini tidak bisa didapatkan secara instant, ia memerlukan beberapa waktu untuk menjelma dalam diri seorang dokter.

Dalam kehidupan praktis, kita akan menghadapi banyak dokter bedah yang dengan gagah perkasa melakukan operasi pada kasus-kasus sulit, sedang dokter lain menyarankan agar tidak dikerjakan. Tetapi nyatanya, hasil yang didapatkan adalah kematian atau angka kecacatan yang tinggi.

Motif dibalik agresifitas seorang surgeon adalah kata kuncinya. Ada banyak motif, mengapa sang dokter demikian menggebu melakukan tindakan yang oleh sejawatnya yang lebih senior dianggap tidak perlu.

Maka patutlah di tata kembali motif tersebut dengan merenungkan apa yang dikatakan Henry Marsh diatas.

Dan cukuplah kita renungkan hadis berikut saat ini menata motivasi dan niat kita :

"Manusia yang paling dicintai Allah Ta’ala ialah manusia yang paling bermanfaat bagi manusia lain. Amal yang paling utama adalah memasukkan rasa bahagia kedalam hari orang yang beriman, mengenyangkan yang lapar, melepaskan kesulitan atau membayarkan hutang."
(H.R. Ibnu Hajar al-Asqalani dalam Nashaihul Ibad).

Neurointerventional Bubble and Neurovascular Surgeon Extinction ?

“……Ini seolah seperti kebiasaan membaca yang belum membudaya, datanglah televisi, maka, untuk mendapatkan informasi, masyarakat kita lebih senang menonton televisi dibanding membaca………”

Neurointerventional bubble adalah istilah yang dipakai untuk menggambarkan perkembangan jumlah neurointerventionist yang meningkat pesat, dan dikhawatirkan masing-masing akan mendapat volume kasus yang makin sedikit.

Namun, ada yang lebih mengkawatirkan dibanding neurointerventional bubble, yaitu neurovascular surgeon extinction. Dari sini-lah diskusi hangat ini dimulai.

Perkembangan neurointervensi yang demikian pesat menimbulkan kekhawatiran dikalangan para dokter bedah saraf dan tentu saja neurologist. Subspesialisasi neurovascular surgeon yang belum cukup establish di Indonesia, saat ini volume kasusnya menurun drastis, hal ini berbanding lurus dengan perkembangan neurointervensi yang demikian pesat. Banyak kasus yang bisa diselesaikan dengan tindakan kateterisasi tanpa open surgery. Sehingga, skill neurovascular surgeon yang masih memerlukan jam terbang tinggi menjadi tumpul, sementara hanya sedikit (atau sangat sedikit) dokter yang terlatih untuk tindakan ini.

Yang lebih menantang lagi, kasus-kasus yang dikonsulkan pada mereka bukan lagi kasus yang simpel dan mudah, kasus tersebut adalah kasus yang notabene tidak bisa diselesaikan oleh tindakan neurointervensi. Kasus kompleks tersebut semisal giant aneurysm, large intracranial AVM, spinal dural fistula dll.

Untuk kasus aneurysma misalnya, neurointervensi menjadi pilihan utama karena angka mortalitas dan morbiditas lebih kecil dibanding clipping, disamping itu, hampir semua pasien/keluarga lebih memilih tindakan minimally invasive berupa coiling dengan tehnik neurointervensi.

Untuk tindakan clipping, diperlukan seorang neurosurgeon dengan load kasus tinggi (definisinya, melakukan >20 prosedur setahun, tentu saja dengan morbiditas dan mortalitas rendah, lihat ASA/AHA guideline 2015 untuk unrupture aneurysm). Maka, mungkin kita bisa melihat dan menimbang, di center manakah di Indonesia yang memiliki kualifikasi neurovascular surgeon demikian ?.........

Maka, kekawatiran akan adanya Neurovascular Surgeon extinction bukanlah suatu omong kosong, saat ini faktanya ini telah tampak didepan mata.

Kekawatiran ini makin bertambah dengan banyaknya neurosurgeon muda yang lebih tertarik mendalami neurointervensi, dan cenderung menjauhi open neurovascular surgery. Apabila neurosurgeon tidak mau mendalami ilmu ini, maka siapa lagi yang akan mampu melakukannya ? Sedangkan untuk neurointervensi, setidaknya neurologi, radiologi telah banyak memiliki pakar, dan disusul bedah saraf.

Dalam bahasa agama, belajar neurovascular surgery bagi neurosurgeon dalam tahapan fardhu ‘ain, karena tidak ada orang lain yang mampu melakukannya, sedang belajar neurointervensi adalah fardhu kifayah, sudah ada dan banyak dokter-dokter lain yang mampu menguasainya.

Kasus-kasus neurovascular, di samping aneurysma, ada yang secara epidemiologis cukup jarang, seperti AVM intracranial, spinal dural fistula, by pass extracranial-intrcranial, dan ini belum mampu ditangani secara paripurna oleh neurovascular surgeon di Indonesia. Ini adalah tantangan besar dan pekerjaan rumah yang harus diselesaikan. Se-expert-apapun seorang neurointerventionist, dalam kondisi tertentu, dia masih membutuhkan seorang neurovascular surgeon untuk membantunya, demikian pula sebaliknya. Hubungan keduanya adalah hubungan yang “Benci Tapi Rindu.”