Memahami Brain AVM (Arterio-Venous Malformation)
Bagi seorang neurointerventionist muda, Brain AVM adalah kasus yang cukup menantang. Pemahaman tentang natural history dari penyakit ini bukan hanya membutuhkan kajian teori yang mendalam, namun perlu juga menyaksikan dan menghadapai kasusnya secara langsung dalam jumlah cukup. Dengan berjalannya waktu, dokter bersangkutan akan semakin tajam dalam melihat dan membuat keputusan kasus per kasus.
Brain AVM yang besar tentu mudah untuk dilihat. Batas kemampuan seorang neurointervenstionist dibanding general neurologist adalah kemampuannya mengidentifikasi AVM yang relative cukup kecil. Gambaran angiografi yang harus ada (sine qua non) adalah gambaran opacifitas awal dari fase vena. Gambaran opacifitas awal ini juga dapat terlihat pada kasus seperti infark dan tumor.
Dural vascular disease dapat memberikan presentasi yang serupa dengan pial AVM. Membedakan kedua kasus ini sangatlah penting karena akan berpengaruh pada keputusan terapi yang diambil. Brain AVM adalah suatu lesi vascular dimana adanya nidus mengakibatkan shunting dari arteri ke vena tanpa melalui kapiler. Masih menjadi perdebatan apakah muncul saat dalam kandungan, saat lahir ataukah tumbuh saat masa kanak-kanan. Namun yang pasti, AVM adalah lesi primer secara congenital. AVM mungkin mendapat vaskularisasi dari beberapa feeding artery, namun dapat juga hanya berupa single fistula.
Setelah beberapa waktu, AVM akan mengakibatkan perubahan sekunder pada area vaskuler disekitarnya. Adanya efek hemodinamik akibat shunting akan mengakibatkan terbukanya kolateral pada teritori yang berdekatan, namun demikian kolateral ini tidak terlibat secara langsung pada AVM. Kolateral ini akan terlihat saat angiografi, dan seringkali di salah artikan sebagai nidus. Kolateral ini disebut juga sebagai angimatous changes. Prediktor yang cukup kuat untuk membedakan dengan nidus adalah apakah tampak adanya early venous opacification.
Selain kolateral, ada juga perubahan displastik pada pembuluh darah, perubahan ini seringkali disebut flow-induced angiopathy. High-flow angiopathy adalah merupakan dilatasi irregular dari membrane elastic dan endotel pembuluh darah dengan berbagai derajad, aneurysma dan mural weakness dapat pula muncul.
Sangat penting untuk mengenali kolateral dan perubahan displastik pada AVM, hal ini berkaitan langsung dengan embolisasi. Misalnya adanya AVM pada daerah parieto-occipital yang pada DSA tampak mendapat feeding dari PCA dan MCA. Sebelum embolisasi harus benar-benar dicermati, mana diantara keduanya yangmerupakan direct feeding dan mana pula yang indirect, karena embolisasi dari inderect feeding tidaklah diperlukan.
Komplikasi paling serius dari Brain AVM adalah perdarahan, terjadi pada sekitar 50% kasus. Pada kasus asimtomatik pun dapat ditemukan pula hemosiderin yang keluar dari pembuluh darah yang terdeteksi secara histologis. Resiko perdarahan pada orang dewasa dengan asimtomtik AVM adalah 2-4%/tahun. Sedangkan apabila terjadi perdarahan mortalitasnya sekitar 10-29% pada perdarahan pertama dan 50% apabila mengenai fossa posterior. Resiko terjadinya perdarahan ulang setelah perdarahan pertama adalah sekitar 6-17% pada tahun pertama, kemudian resikonya terus menurun dengan total 67% pada sisa hidupnya. Mortalitas pada perdarah berikutnya lebih besar dibanding perdarahan pertama. Disamping perdarahan pasien dapat megalami seizure, nyeri kepala, komplikasi hydrocephalus dan deficit fokal neurologis.
Kecenderungan perdarahan pada AVM dapat dilihat dari beberapa hal berikut :
- Lokasinya di periventrikuler/intraventrikuler
- Lokasinya di basal ganglia/thalamus (central/deep location)
- Adanya aneurysma baik arterial maupun intranidal
- Central/deep venous drainage
- Single venous drainage outlet
- Venous stenosis
- Delay in venous drainage
- Feeding oleh perforator atau arteri vertebrobasiler
Hal penting yang perlu dicatat adalah bahwa adanya AVM dengan yang berukuran besar tampaknya menakutkan, namun apabila disertai dengan kolateral/angiomatous changes, hal ini justru akan mengurangi resiko perdarahnnya, sedangkan AVM lain yang lebih kecil seringkali malah mangalami perdarahan. Sehingga beberapa penulis menyimpulkan AVM yang lebih kecil (nidus < 2,5 cm) memiliki resiko perdarahan lebih besar dibanding AVM dengan ukuran besar. Yang juga merupakan resiko perdarahan adalah single draining vein dan ill-defined nidus.
Pada AVM seringkali ditemukan aneurysma, baik intra-nidal, pada parent vessel maupun ditempat lain seperti sirkulus Willisi dan pada vena. Adanya aneurisma ini akan meningkatkan resiko perdarahan, dan saat embolisasi merupakan target yang harus didahulukan jika dianggap merupakan sumber perdarahan. Namun, menentukan sumber perdarahan pada AVM terkadang tidak mudah. Aneurysma yang muncul bersama AVM dapat dilakukan clipping maupun coiling.
Bedah saraf biasanya menggunkan Spetzler-Martin Scale untuk Grading AVM (I-V), sedangkan grade VI dianggap inoperable. Grading ini berguna untuk prediksi pada tindakan bedah, dimana grade I-III dikatakan memiliki morbiditas dan mortalitas yang rendah. Namun, untuk tindakan endovaskuler, grading ini kurang memiliki makna, karena semua area otak perlu dianggap sebagai highly eloquent.
Membuat gambaran DSA yang sempurna pada AVM memerlukan tehnik tertentu, misalnya : perlu konsentrasi kontras yang pekat, kecepatan dan volume injeksi perlu dinaikkan, injeksi selektif pada pembuluh darah bersangkutan, magnifikasi untuk menentukan nidus yang tepat dan pengaturan frame pada mesin saat pengambilan gambar misalnya sampai 4 fps. Kemudian diperlukan pengambilan gambar dalam beberapa posisi Prosedur rutin yang juga perlu dilakukan adalah injeksi pada pembuluh darah ekstrakranial (ECA). Apakah AVM memiliki vaskularisasi juga dari ekstracranial yang terdapat pada 10-15% kasus.
Akhirnya, pemahaman akan natural history, anatomy dan hemodinamik akan menentukan pengambilan keputusan yang tajam. Adakah suatu AVM itu termasuk high risk/low risk, dan tindakan apakah yang terbaik untuk dilakukan bedah, endovaskuler, gamma knife atau kombinasi. Dan kesemuanya akan bermuara pada outcome terapi dan kebaikan pasien.
