DARI KERAGUAN MENUJU KEYAKINAN

Dalam praktek klinis sehari-hari sebagai Neurologist, seringkali  ada  kasus dimana kita ragu dalam menentukan diagnosis hanya dari satu modalitas diagnostik. Kasus berikut mungkin salah satu contohnya. Seorang wanita, 53 tahun dengan Nyeri kepala mendadak dan penurunan kesadaran. Lihatlah hasil CT scan kepala berikut ini :

Kita bisa memastikan ini adalah SAH. Pertanyaan berikutnya, apakah penyebab SAH pada kasus ini ? Sebagian besar kasus SAH (sekitar 80-85%) diakibatkan oleh pecahnya aneurysma. Kalaupun ini merupakan aneurysmal SAH, dimana kira-kira lokasi aneurysma-nya ? Dengan menganalisis CT Scan kepala ini kita bisa memperkirakan lokasi aneurysma berdasar skor Hijdra (Hijdra et. al,1990. Stroke 21: 1156–1161.). Skor ini menganalisa lokasi penyebaran perdarahan pada masing-masing sisterna, sebagaimana berikut :

A : frontal interhemispheric fissure;

B : sylvian fissure, lateral parts

C : sylvian fissure, basal parts

D : suprasellar cistern

E : ambient cisterns

F : quadrigeminal cistern

Kita tidak membahas bagaimana menghitungnya, namun dari skor ini bisa diprediksi dimana lokasi aneurysma berada. Sayangnya, skor ini memiliki nilai prediksi paling tinggi 80%, itupun untuk lokasi aneurysma pada Acom atau ICA bifurcation.
Setelah melihat gambaran CT Scan diatas, kita sebagaian besar akan menebak lokasi aneurysma pada ICA bifurcation kanan, dengan alasan tampak darah mengumpul disebagian besar cisterna sebelah kanan, terdapat bentukan menyerupai aneurysma pada lokasi ICA bifurcation kanan. Namun, benarkah itu aneurysma nya ? Dan benarkah lokasinya disana ?
Sebagai klinisi, kita melangkah dari sesuatu yang masih meragukan menuju keyakinan. Gold standard pada SAH adalah DSA serebral. Beberapa dokter hanya berhenti pada CT Scan, merawat pasien dengan perawatan medical, dan saat pasien membaik dipulangkan. Sesungguhnya, dokter tersebut telah membiarkan bom waktu untuk kembali meledak kedua kalinya, dan tanpa berusaha mengetahui dimana letak aneurysma dan mengatasinya. Yang terjadi kemudian adalah pasien datang kembali dalam waktu beberapa bulan kedepan dengan kondisi klinis yang jauh lebih berat dari serangan pertama.
Baiklah, adakah asumsi kita tentang aneurysma dan lokasinya sudah tepat ? Lihatlah gambaran DSA berikut :

Injeksi kontras pada RICA menunjukkan adanya A1 yang aplastik. Gambaran ini semakin meyakinkan kita adanya aneurysma, mengapa ? Hampir dapat dipastikan teritori ACA kanan mendapat vaskularisasi dari kontralateral melui Acom. Kondisi yang demikian akan mengakibatkan terbentuknya aneurysma pada Acom. Dan pada injeksi kontras LICA tampak gambaran berikut :

Tampak gambaran aneurysma pada Acom sesuai analisa sebelumnya. Maka, saat ini kesimpulan yang dapat diambil adalah bahwa SAH tersebut disebabkan oleh aneurysma. Kesimpulan kedua, lokasi aneurysma bukanlah pada ICA bifurcation kanan sesusai perkiraan pada CT Scan, namun pada Acom. Kesimpulan ini membawa kita pada keputusan klinis penting yaitu bahwa aneurysmal SAH ini perlu dilakukan tindakan. Tindakan tersebut berupa coiling oleh Interventional Neurologist atau clipping oleh Neurosurgeon. Diskusi tentang Coiling Vs Clipping akan menjadi topik yang semakin menarik, dan tentu tidak pada halaman ini.

Tentang KERAGUAN dan KEYAKINAN, mengingatkan kita pada satu kaidah Ushul Fiqh berbahasa arab yang sangat populer dikalangan pesantren : "Al Yaqiinu Laa Yuzaalu Bissyak", Keyakinan tidak bisa dihilangkan dengan adanya Keraguan, meskipun kaidah ini tidak sepenuhnya relevan di aplikasikan pada kasus ini.