Stroke: Terlena Neuroprotektan

Seorang eksekutif muda yang mengalami stroke, mengeluh telah menghabiskan banyak sekali biaya untuk berobat. Segala macam obat dan terapi alternatif sudah di coba. Pasien mengalami serangan kedua dan datang dengan setengah putus asa. Bersamanya, hanya ada CT scan dan hasil laboratorium, serta satu kantong penuh neuroprotektan. Tidak ada pemeriksaan vaskuler imejing (CTA, MRA, Cerebral DSA), tidak ada investigasi lanjut cardiologist, atau laboratorium lain yang berkaitan dengan etiologi stroke.

 

Dua dekade ini, apabila ada obat yang diberikan melimpah, menghabiskan biaya, namun belum terbukti bermanfaat adalah neuroprotektan. Pemberian neuroprotektan menjadi "Lagu Wajib," meskipun terdengar sumbang.

 

Tak ayal, "Lagu Wajib" ini melenakan dan menidurkan kreativitas. Neuroprotektan seolah menjadi menu utama. Lebih lagi, apabila keluarga menginginkan penanganan maksimal, kemudian disalahartikan dengan memberikan obat yang mahal. Ada juga dokter yang menawarkan pengobatan pseudoscience atau riset yang tak kalah mahalnya. Tak terhitung lagi terapi alternatif dan pengobatan tradisional.

 

Ungkapan "Siapa Tahu Jodoh," merupakan mantra pamungkas. Mantra ini terkadang mengabaikan investigasi wajib yang seharusnya dilakukan. Apabila stroke adalah problem vaskuler, sudah selayaknya imejing vaskuler dilakukan pada head and neck. Biaya pengobatan dengan neuroprotektan selama berbulan-bulan tentu sudah melebihi biaya imejing vaskuler. 

 

Selama etiologi stroke belum bisa ditegakkan, pengobatan terhadap etiologi tidak akan bisa dilakukan secara presisi. Serangan stroke berikutnya tinggal menunggu waktu. Untung tak bisa diraih dan malang tak bisa di tolak.

 

Riset dengan jelas membuktikan, pengobatan yang efektif dan menghemat biaya adalah pengobatan bersandar pada guideline. 

Neurologi, (Bukan) Sedang Bermimpi

Syahdan, pada 2025, Walikota Surabaya adalah Neurolog. Stroke menjadi pembunuh pertama di Indonesia, tapi tidak di kota ini. Warga kota tetap produktif, tak ada anak terlantar atau warga jatuh miskin akibat stroke. Analisa menunjukkan, beban ekonomi jangka panjang terkait stroke, menurun drastis. Anggaran dialihkan untuk beasiswa dan pengentasan kemiskinan. Surabaya menjadi kota siaga stroke terbaik Nasional. 

 

Namanya National Advanced Stroke Center. Di lantai dasar, ada One-Stop multi-Modality Imaging Platform for Stroke Treatment. Ruangan imejing terintegrasi. CT scan - Cathlab- MRI berada sisi menyisi. Cathlab berada ditengah dengan connecting door menuju CT dan MRI. Satu meja cathlab dapat dengan mudah di geser menuju ruangan CT dan MRI, hanya kurang dari 5 menit. Time is Precious. Keterlambatan 1 menit saja, ada 2 juta sel otak yang mati.

 

Beberapa meter dari ruang Multi-Modality Imaging ini, ada Triage, Stroke Unit, dan ruangan recovery pasca tindakan. Kebutuhan apapun untuk revaskularisasi, baik trombolisis maupun trombektomi berada disini. Ruangan teleneurologi dengan petugas call center siap menerima rujukan dari setiap sudut kota Surabaya. Monitor raksasa terpasang di dinding ruangan. Teleneurologi terintegrasi dengan Ambulance 112, tersebar di seluruh kota, akan membawa pasien stroke kurang dari 7 menit ke emergency room, 7x24 jam. 

 

Mobile Stroke Unit siaga di depan ruang emergensi. Ambulance dengan CT scan didalamnya, bisa meluncur sewaktu-waktu menunggu instruksi. Trombolisis pre-hospital meningkat drastis. Kombinasi pre-hospital dan in hospital, menunjukkan angka trombolisis 3500 per tahun dan trombektomi lebih dari 1000 per tahun. Rumah Sakit ini menjadi pusat pendidikan terbaik untuk stroke. Residen, Fellow dan perawat stroke semua ada disini. Kapasitas Fellowship Neurointervensi 30 orang per tahun. Publikasi di jurnal Top Tier tak terhitung lagi. Produk lokal stent retriever dan aspirasi kateter merupakan salah satu hasil riset terbaiknya. Kota ini menjadi pusat kegiatan ilmiah internasional. Textbook tentang stroke dan neurointervensi terpublikasi luas. 

 

Kegiatan prevensi stroke berlangsung masif. Semua bergerak mendatangi komunitas. Teleneurologi untuk masyarakat awam dan pasien poliklinik juga dilakukan. Stroke dicegah dari hulu dan diterapi sampai hilir. 

 

Jangan dikira ini hanya mimpi. Pada 2024, semua deskripsi ini sudah terjadi, sudah ada di Henan Provincial Peoples's Hospital di Kota Zhengzhou, China. Kita yang setiap hari berkutat dengan stroke akan terpukau. Semua guideline, pathway dan evidence base terbaik tentang stroke sudah diterapkan disini. Benar-benar melampaui semua mimpi yang terbersit di hati. 

 

Neurolog menjadi Walikota Surabaya 2025 memang sekedar mimpi. Tapi siapa tahu Walikota terpilih memiliki mimpi yang sama. Dan jangan-jangan ini akan menjadi program ambisiusnya.  Siapa tahu kan? 

Stroke, Tenecteplase dan Identitas Nasional

Berkunjung ke rumah sakit terkemuka di China, Anda akan selalu diajak melihat sejarah, prestasi dokter dan keunggulan rumah sakit. Semua dikemas dalam ruangan museum yang elegan dan interaktif. Anda tidak bisa mengakses Google dengan segela produknya, Yahoo dan WhatsApp. Ada restriksi akses internet dan mereka menyediakan alternatif dari produk tersebut. Rekam medis menggunakan bahasa setempat. Dokter terbata-bata dalam berbahasa inggris, kecuali yang pernah mengenyam pendidikan di luar negeri. Namun menariknya, limitasi akses internet dan bahasa, tidak menghalangi mereka untuk berkembang pesat dan mandiri.

 

Di museum rumah sakit, tepajang berbagai inovasi, termasuk produk implan dan device yang di produksi serta didistribusikan secara komersial, seperti produk implan cardio-cerebrovaskuler. Publikasi internasional di jurnal Top Tier semacam NEJM, Nature, JAMA dan Lancet terpampang di dinding museum. Perkembangan ilmu pengetahuan didorong maju, hal ini tampak dari banyaknya dokter yang studi ke Amerika atau Eropa. Jangan ditanya pula soal riset kolaborasi dengan dunia barat, baik sebagai peneliti utama maupun kolaborator, mereka diantara yang terdepan di Dunia. 

 

Stroke yang menjadi salah satu fokus program Kemenkes, dengan segala lebih kurangnya, perlu berkaca pada China. Bukan hanya karena jumlah kasus yang melimpah, tetapi juga sistem yang tertata, produk device medis lokal, serta kolaborasi dengan korporasi.  Banyak alat-alat simulator medis untuk pendidikan kedokteran adalah hasil kerjasama dengan produk korporasi. Rumah sakit mereka menjadi tempat program fellowship Internasional yang tersertifikasi, seperti dari American Heart Association. Lebih dari itu, beberapa jurnal terkemuka telah memilki pilihan edisi bahasa Mandarin, disamping jurnal internasioanl sendiri yang berafiliasi dengan China.

Trombolisis dan trombektomi untuk stroke hiperakut terimplementasi dengan baik di sini. Namun, luasnya wilayah dan banyaknya penduduk, tetap merupakan hambatan akses trombektomi. Terapi trombolisis adalah terapi yang paling bisa diandalkan untuk kondisi demikian, sayangnya Alteplase hanya bisa diberikan kurang dari 4.5 jam. Maka studi di China yang baru saja dipublikasikan di NEJM, tentang penggunaan trombolisis 4.5 sampai 24 jam pada stroke large vessel occlusion (LVO) memberikah hasil mencengangkan. Tenecteplase digunakan sebagi pengganti Alteplase. Pasien LVO akan mendapatkan trombolisis apabila tidak memungkinkan dilakukan trombektomi. Pasien yang diberikan tenecteplase 4.5 sampai 24 jam memiliki lebih banyak disabilitas rendah (mRS 0 dan 1) di banding terapi medis standar (33.0% vs. 24.2%; P=0.03). Studi ini tentu saja di sambut gembira dan relevan untuk low-middle income country.

Angin segar juga akan berhembus ke Indonesia. Luasnya wilayah dan banyaknya jumlah penduduk, tentu saja membatasi akses trombektomi. Pemberian tenecteplase sampai 24 jam, memungkinkan terapi pilihan selain trombektomi untuk LVO. 

Ternyata, melindungi Identitas Nasional dari hegemoni dunia luar, tidak selalu menghambat kemajuan teknologi dan ilmu pengetahuan. Identitas Nasional suatu bangsa adalah sesuatu yang harus ada, karena inilah yang membuat suatu bangsa unik dan berbeda dengan bangsa-bangsa lain. Identitas Nasional bisa saja kabur dan luntur, tergerus hegemoni sosiopolitik dan budaya global. Nah, bagaimana dengan Indonesia?

Stroke dan Pekik Merdeka

Anak-anak berlarian tanpa tujuan, sang Ibu terkulai lumpuh di pembaringan. Seorang ayah yang segar bugar, disambut isak tangis anak istrinya di kamar jenazah. Pemuda gagah, terdiam tak berdaya, tak lagi bekerja, menjadi beban keluarga sepanjang hidupnya. 

Obrolan tentang anak berhenti sekolah, kisah ekonomi keluarga yang goyah, dapat  didengar di ruangan poliklinik atau bangsal neurologi yang dipenuhi pasien stroke. Ada duka, kecewa dan depresi di wajah mereka.

Cerita ini ada, cerita ini nyata. Pada hari kemerdekaan, pekik merdeka tersendat, teriak terdengar serak. Kematian akibat tanam paksa, penderitaan akibat romusha, bisa jadi setara dengan kematian dan penderitaan akibat stroke. 

Satu dekade terakhir, rakyat Indonesia mungkin tak menyadari, stroke telah menjadi pembunuh pertama dan penyebab kecacatan utama di negeri ini.

Adakah pendar cahaya? Adakah harapan di hari merdeka? Pendar itu mulai tampak, cahaya mulai menyeruak. Semua terlihat bergerak melawan stroke. Jangan pernah berhenti, sampai pekik merdeka tak terdengar serak, sampai kepal tangan tak lagi tertahan.