Near Future Stroke Treatment : Menakutkan ataukah Memberi Harapan ?

Mengikuti perkembangan terapi stroke terkini, membuat kita tercengang dan menarik nafas dalam. Bagaimana tidak ? perkembangan ilmu ini bergerak sangat cepat, kemudian muncul guideline sebagai standar terapi baru. Tatkala standar terapi ini belum sepenuhnya diaplikasikan (di Indonesia), muncul trial atau wacana berikutnya yang potensial mengubah guideline tersebut .

Tengoklah saja pada stroke large vessel occlusion (LVO), menurut guideline terkini, apabila pasien datang < 4.5 jam, maka IV thrombolysis diberikan dan kemudian pasien dinaikkan cathlab untuk dilakukan trombektomi. Tatkala standar ini belum banyak dilakukan di Indonesia, muncul studi yang sedang berjalan (DIRECT-SAFE, MR CLEAN NO IV). Kedua studi ini merupakan RCT, membandingkan LVO dengan IV trombolisis plus trombektomi ataukah langsung saja dilakukan trombektomi. Hal ini didasari analisis beberapa studi yang menyatakan ternyata pada LVO, pemberian IV trombolisis memberikan potential disadvantages, misalnya low recanalization rates, hemorrhagic complications, delay to treatment with IAT, thrombus fragmentation dan neurotoxicity akibat alteplase itu sendiri. Studi ini, jika signifikan, sekali lagi akan mengubah dunia neurologi, dimana semua stroke dengan LVO < 4.5 jam langsung menuju cathlab untuk trombektomi tanpa perlu IV trombolisis dulu.

Isu berikutnya adalah, pada pasien dengan LVO dalam waktu 6-24 jam, dimana IV trombolisis tidak boleh diberikan lagi, standar terapi terbaru (sesuai DAWN/DEFUSE 3 Trial )  harus dilakukan CT/MR Perfusi untuk menilai core dan penumbra, jika memenuhi kriteria, maka pasien segera menuju cathlab untuk trombektomi. Saat ini, diskusi menarik sedang berkembang, CTP/MRP dianggap mengabiskan waktu (bukankah Time is Brain ?), semakin banyak imaging yang dilakukan, makin banyak neuron yang dikorbankan. Maka satu-satunya cara untuk memotongnya dengan CT scan dengan 3 fase, melihat ada tidaknya perdarahan dan melihat collateral, langsung mengirimkannya ke cathlab. Pemeriksaan klinis dan imejing dilakukan sesingkat mungkin.

Kemudian, soal kriteria trombektomi pada LVO. Mild stroke dengan LVO bukanlah kriteria trombektomi. Pasien LVO dengan mild stroke dikarenakan memiliki kolateral yang baik, subanalisa beberapa studi menyatakan bahwa trombektomi bermanfaat pada mild stroke. Sehingga semua LVO “seharusnya” dilakukan trombektomi juga.

Selanjutnya, dalam berbagai diskusi dikatakan bahwa trombektomi adalah prosedur mahal, ternyata dengan analisa ekonomi secara komprehensif  dengan mempertimbangkan kerugian lama perawatan, fisioterapi dan produktivitas warga negera, trombektomi adalah super-cost-effective. Analisa ini bisa kita dapatkan pada publikasi-publikasi terbaru tentang aspek ekonomi trombektomi pada stroke.

Terakhir, namun paling mencengangkan adalah, tentang praktek yang sudah terjadi di luar negeri (Canada, Inggris dan mungkin beberepa negera lain), yaitu ditutupnya akses bagi rumah sakit-rumah sakit yang tidak mampu menangani pasien stroke pada fase akut, terutama trombektomi. Pasien dalam radius, dimana comprehensive stroke center dapat dicapai dalam waktu 30 menit - 1 jam dari lokasi, maka rumah sakit sekitarnya tidak diperkenankan menerima pasien stroke akut. Ini adalah perubahan besar dan sangat signifikan !!

Maka, bagi kita di Indonesia, tatkala mengikuti satu standar terbaru saja masih tertatih-tatih, sudah muncul potensi perubahan dalam waktu dekat, seolah tsunami yang menyerang. Lebih-lebih dikala sistem carut-marut asuransi BPJS yang tidak berkesudahan.

Jadi, bagi neurolog,  adakah terapi stroke terbaru menjadi sesuatu yang menakutkan ataukah memberikan harapan ?