Membincang aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage (aSAH) dan non-aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage (naSAH)

Sekitar 5% dari seluruh stroke merupakan stroke perdarahan akibat Subarachnoid Hemorrhage (SAH). SAH dapat diakibatkan oleh adanya aneurysma (aSAH) atau non-aneurysma (naSAH 15% dari seluruh SAH).  Non- aneurysma dapat dibagi lagi menjadi perimesenchephalic hemorrhage (PMH) dan non-perimesenchepalic hemorrhage (non PMH). Membedakan SAH akibat aneurysma ataukah bukan sangatlah penting, karena berhubungan dengan outcome dan strategi terapi.

Pada naSAH sumber perdarahannya tidak diketahui, diperkirakan berasal dari vena atau arteri-arteri kecil. Perdarahan yang disebabkan naSAH biasanya tidak begitu hebat dan memiliki sifat yang lebih “benign” dibandingkan aSAH.  Namun, karena gambaran klinis dan CT scan seringkali tumpang tindih antara keduanya, maka sangat penting mengidentifikasi tampilan klinis dan kuantifikasi jumlah perdarahan.

Saat CT scan telah menunjukkan SAH, maka segera diperlukan imejing vaskuler untuk memastikan apakah kausanya aneurysmal atau non-aneurysmal. Idealnya dilakukan 3D Digital Substraction Angiography (DSA) sebagai gold standard. Namun, jika diperlukan suatu modalitas imejing yang cepat dan non-invasive maka CT Angiografi merupakan pilihannya. CTA memiliki keterbatasan tidak sukup sensitif mendeteksi aneurysma dengan ukuran < 3mm dan dekat dengan tulang. Karena itu, apabila tidak ditemukan aneurysma pada gambaran CTA, setelah sekitar 7 hari diperlukan 3D DSA untuk konfirmasi ada tidaknya aneurysma. Disamping menunggu beberapa saat agar perdarahan terserap, DSA menggunakan kontras sebagaimana CTA.  Bagaimana dengan MRA ? sensitivitas MRA (1,5 tesla) masih dibawah sensitivitas CTA (64 slices) dalam mendeteksi aneurysma intracranial. Pada center Neurointervensi terkemuka yang available 24 jam, pasien dapat langsung dilakukan 3D DSA baik dengan anastesi lokal maupun general, kapanpun pasien datang, dan saat itu pula dapat diputuskan pilihan treatment jika diperlukan.

Presentasi klinis SAH memiliki korelasi dengan berapa banyak jumlah darah yang terlihat di CT Scan, ini ditunjukkan dalam sebuah studi (Tsermoulas G et.al, 2013; Clinical Neurology & Neurosurgery). Dengan menggunakan score Hijdra (telah dibahas pada tulisan terdahulu dalam blog ini ) dapat diidentifikasi korelasinya apakah aSAH atau naSAH. Total score Hijdra 42 (30 dihitung dari cisterna, 12 dari ventrikel). Pasien dengan aSAH memiliki score hijdra rata-rata 21 (range 2-41), sedangkan naSAH memilki rata-rata 8 (range 3-29). Pada pasien dengan koma (GCS ≤ 8) memiliki rata-rata 27 (range 9-41).

Mortalitas dalam studi tersebut (421 pasien; 359 aSAH; 62 naSAH) dilaporkan 13% pada aSAH dan 0% pada naSAH. Secara umum dapat dikatakan bahwa koma yang terjadi pada waktu awal dan prognosis yang buruk hanya terjadi pada aSAH dan tidak pada naSAH.