Isu Terkini Neurointervensi/Bedah pada Stroke

Adanya studi-studi terbaru tentang stroke dan tindakan intervensi pada neurovaskuler sangat menarik untuk diikuti. Empat isu utama adalah stenosis carotis , stenosis intrakranial, aneurysma intrakranial dan AVM intrakranial. 

CAS (Carotid Artery Stenting) vs CEA (Carotid End Arterectomy)

Dalam studi CREST disebutkan bahwa CAS memiliki resiko lebih tinggi untuk terjadinya periprosedural stroke, namun  pada CEA juga ditemukan bahwa resiko infark myocard yang lebih tinggi saat operasi dilakukan.

Bagaimana dengan kejadian restenosis > 70% atau oklusi ? CAS dikatakan memiliki tingkat restenosis lebih tinggi beberapa waktu setelah prosedur, namun setelah 2 tahun angka restenosis antara CAS (6%) dan CEA (6,3%) hampir sama. Faktor resiko yang berhubungan dengan tingginya angka restenosis pada keduanya adalah wanita, DM dan dislipidemia. Merokok memiliki kecenderungan restenosis lebih besar pada CEA tetapi tidak pada CAS. Bagaimana dengan usia tua ? pasien usia tua memiliki resiko periprocedural stroke pada CAS dan tidak pada CEA. Perbedaan cost antara CAS dan CEA tidak begitu signifikan menurut studi CREST. 

Stenosis Intrakranial

Tema ini menjadi kajian menarik dalam dua dekade terakhir. Namun, studi COSS dan SAMPPRISS menunjukkan baik by -pass maupun stenting intrakranial tidak lebih baik dari best medical management untuk stroke ipsilateral yang simtomatik dan total okklusi pada carotis. Kritik tajam terhadap dua studi ini banyak dilontarkan, namun demikian, dua prosedur ini menurun dengan signifikan setelah adanya studi-studi diatas. 

Coiling Vs Clipping pada Aneurysma Intracranial

Perdebatan tentang coiling atau clipping terus menghangat. Setelah ISAT dipublikasikan, dan menyatakan bahwa coiling lebih superior dari clipping, jumlah pasien yang dilakukan coiling meningkat pesat. Kemudian dilakukan konfirmasi terhadap hasil ISAT di Perancis dengan studi CLARITY, hasilnya yang menguatkan kesimpulan  ISAT. Kemudian dilakukan konfirmasi lagi oleh para Neurosurgeon dengan studi BRAT, hasilnya tidak berbeda dengan dua studi diatas. Dan tampaknya superioritas coiling atas clipping makin tak terbantahkan. Tentu saja dengan beberapa kasus dan kondisi tertentu sebagai pengecualian.

AVM Intrakranial

Dibandingkan dengan tiga isu diatas, AVM tetap merupakan area yang masih abu-abu, masih merupakan isu kontroversial, terutama yang berhubungan dengan manajemen (intervensi/bedah/konservatif). Kita masih menunggu studi ARUBA (A Randomized Trial of Unruptured Brain Arteriovenous Malformations) dengan alokasi sampel yang cukup besar.  Untuk AVM yang ruptur tentu harus dilakukan tindakan intervensi, apalagi secara angiografi menunjukkan adanya high risk AVM. Perjalanan alamiah rupture AVM menunjukkan bahwa angka rebleeding dalam 1 tahun pertama adalah 18%, dibanding unrupture AVM  dengan angka bleeding dalam tahun pertama sekitar 4%.

REFERENSI

Lanzio G, et.al, 2013. Advances in Stroke Vascular Neurosurgery. Stroke : 44;316-317

Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, Turan TN, Fiorella D, Lane BF, et al; SAMMPRIS Trial Investigators. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. N Engl J Med. 2011;365:993–1003

Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, Roubin GS, Clark WM, Brooks W, et al; CREST Investigators. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med. 2010;363:11–23

Molyneux A, Kerr R, Stratton I, Sandercock P, Clarke M, Shrimpton J, et al; International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet. 2002;360:1267–1274

McDougall CG, Spetzler RF, Zabramski JM, Partovi S, Hills NK, Nakaji P, et al. The Barrow Ruptured Aneurysm Trial. J Neurosurg. 2012;116:135–144

Amin-Hanjani S, Barker FG 2nd, Charbel FT, Connolly ES Jr, Morcos JJ, Thompson BG; Cerebrovascular Section of the American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons. Extracranial-intracranial bypass for stroke-is this the end of the line or a bump in the road? Neurosurgery. 2012;71:557–561.

Powers WJ, Clarke WR, Grubb RL Jr, Videen TO, Adams HP Jr, Derdeyn CP; COSS Investigators. Extracranial-intracranial bypass surgery for stroke prevention in hemodynamic cerebral ischemia: the Carotid Occlusion Surgery Study randomized trial. JAMA. 2011;306:1983–1992

Mohr JP, Moskowitz AJ, Parides M, Stapf C, Young WL. Hull down on the horizon: a Randomized trial of Unruptured Brain Arteriovenous malformations (ARUBA) Trial. Stroke. 2012;43:1744–1745