Brain AVM: Murid Bertanya, Guru Menjawab

Penanganan Brain AVM (BAVM) masih menjadi misteri bagi para ahli neurointervensi hingga saat ini. Banyak pertanyaan yang belum terjawab bahkan sampai tahun 2024. Hal ini terutama karena terbatasnya randomized control trial pada BAVM. Insiden BAVM hanya sekitar 0,5%, jauh lebih sedikit dibandingkan aneurisma intrakranial (2-4%).

Berikut adalah sesi tanya jawab imajiner dengan (almarhum) Prof. Anton Valavanis. Pertanyaan-pertanyaan ini sering diajukan oleh neurointervensionis muda. Jawaban Prof. Valavanis ini dirangkum dari artikel yang beliau tulis.

1. Modalitas terapi mana yang sebaiknya dipilih pertama kali untuk tatalaksana BAVM: microneurosurgery, endovaskuler, atau radioterapi?

Pemilihan modalitas terapi pada setiap pasien sangat bergantung pada keahlian dan pengalaman yang tersedia di senter tersebut. Pasien dapat memilih modalitas apa yang lebih disukai setelah mendapatkan informasi lengkap mengenai peluang kesembuhan dan risiko yang mungkin dihadapi terkait modalitas tersebut.

2. Jika di suatu pusat medis hanya tersedia modalitas embolisasi endovaskuler, seberapa efektif sebenarnya peran embolisasi pada BAVM Prof ?

Pengalaman kita di Zurich, dari 387 pasien AVM, 158 (40,8%) menunjukkan obliterasi total pada angiografi dan MRI dalam 6 bulan pertama follow-up. Tidak ada perdarahan yang terjadi selama masa follow-up yang berkisar antara 6 bulan hingga 10 tahun (rata-rata 3,8 tahun), dan tidak ditemukan adanya rekurensi atau rekanalisasi. Dari 387 pasien tersebut, 256 (66%) dinyatakan sembuh: 158 melalui embolisasi saja, 73 dengan embolisasi diikuti bedah, dan 25 dengan embolisasi diikuti radiosurgery.

3. Berapa banyak komplikasi yang terjadi akibat embolisasi pada kasus-kasus di atas?

Morbiditas keseluruhan pada seri 387 pasien yang menjalani total 710 sesi embolisasi adalah 5,1% (20 pasien). Lima pasien mengalami defisit neurologis severe (1,3%), enam pasien moderate (1,5%), dan sembilan pasien mild (2,3%). 

Mortalitas keseluruhan adalah 1,3% (5 pasien). Tiga pasien meninggal akibat perdarahan besar pasca-embolisasi, satu akibat iskemia batang otak, dan satu lagi akibat pecahnya AVM ganglia basalis pada sesi embolisasi pertama selama evaluasi angiografi.

4. Jika tampaknya embolisasi BAVM tidak dapat menyembuhkan secara total, apakah ada skenario lain yang bisa memberi manfaat, Prof.?

Embolisasi memiliki peran penting dalam penanganan multimodalitas pada BAVM, yaitu embolisasi yang diikuti dengan tindakan bedah atau diikuti radiosurgery. Embolisasi targeted dapat dilakukan pada BAVM yang tampaknya tidak mungkin dilakukan terapi curative. Terapi paliatif cukup rasional, baik untuk memperbaiki kondisi klinis pasien atau mengurangi potensi risiko perdarahan.

5. Berdasarkan pengalaman Prof. Valavanis, mohon berkenan membagikan aspek praktis dari prosedur embolisasi endovaskuler yang bisa dibagikan kepada kami. Penjelasan menggunakan bahasa inggris tampaknya lebih mudah di pahami. Terimakasih telah berkenan meluangkan waktu dan berbagi dengan kami Prof....

1. The goal of endovascular treatment should be defined prior to the procedure. This does not preclude a change in the goal if additional information obtained during the procedure makes this necessary. 

2. The result of endovascular treatment of a BAVM, in terms of the degree of obliteration achieved and complication rate, depends mainly on the endovascular strategy developed and the technique applied. 

These depend on the specific angioarchitecture and topography of the individual AVM, the patient's history, clinical presentation, and the predefined goal of embolization. 

The strategy should include the definition of embolization targets, the selection of the most appropriate approach for endovascular navigation, the determination of the sequence of catheterization of individual feeding arteries, the selection of the type of catheters and microcatheters, and the selection of the appropriate embolic materials, as well as the site and mode of their delivery. 

Every endovascular move should be, as in a chess game, the result of a logical plan. 

3. Atraumatic super selective microcatheterization is a key point in the endovascular treatment of brain AVMs. It requires manual skills, knowledge of anatomy, and respect for the vascular wall.

4. All locations of brain AVMs should be regarded as eloquent, and no distinction should be made between eloquent and non-eloquent areas of the brain when deciding on the execution of embolization or the selection of embolic materials. 

5. Embolization should be performed only after the particular angioarchitecture has been fully appreciated, and the particular compartment to be embolized has been precisely localized with angiographic-MR correlation. 

6. The technical goal of embolization is the stable obliteration of the nidus of the AVM with preservation of the normal arterial supply to the adjacent and remote brain parenchyma, without compromise of the venous drainage of the brain. 

Cyanoacrylate is currently the best available embolic agent to achieve that goal. It is not more dangerous than other available embolic materials, but its use requires appropriate training. 

Other embolic materials can be used in selected cases with particular angioarchitectural features, either to enable appropriate delivery of cyanoacrylate (e.g., use of coils in large intranidal arteriovenous fistulae to slow down the flow before injecting cyanoacrylate) or to enhance progressive nidus obliteration following cyanoacrylate embolization (e.g., supplementary embolization of a small remaining part of the nidus fed by indirect feeders with microparticles of PVA following subtotal nidus obliteration with cyanoacrylate).

7. Performing the endovascular treatment of brain AVMs under general anesthesia was shown in this series to improve the working conditions for the interventional neuroradiologist and their team, to increase the obliteration rate, to improve overall patient outcomes, and to decrease the number of sessions required to achieve the defined goal of treatment.