Time is (no longer) Brain ?

Desember 1995, wajah neurologi dunia berubah cerah, publikasi di NEJM tentang efektivitas IV-thrombolysis < 3 jam pada stroke, sontak menjadikan suasana hangat, bahkan sedikit panas. Istilah Time is Brain mengemuka, semakin cepat pasien datang, makin banyak sel otak yang terselamatkan. 

NEJM September 2008. Berita dari Eropa, hanya untuk memperpanjang waktu 1.5 jam (menjadi < 4.5 jam), memerlukan waktu sekitar 13 tahun. Konon, tambahan 1.5 jam ini, mendapat banyak applause dan standing ovation cukup lama saat pertama kali dipresentasiakan. Lagi-lagi Time is Brain menjadi mantra utama. 

Sekitar 20 tahun kemudian, yaitu pada 2015, time windows menjadi 6 jam. Diawali dengan beberapa studi yang sangat meyakinkan tentang tindakan neurointervensi, yaitu tindakah thrombectomy pada large vessel acute ischemic stroke, AHA/ASA memberikan rekomendasi Class I, Level A.

Kemudian timbul banyak pertanyaan di kalangan neurolog dunia, apakah mungkin waktu untuk thrombectomy diperpanjang lebih dari 6 jam. Suatu pertanyaan yang sangat rasional, hal ini didasari betapa perkembangan neuroimejing telah dapat menunjukkan pada klinisi, berapa luas core dan berapa luas area penumbra yang masih tersisa. 

Saat ini, hanya beberapa hari yang lalu, 16 Mei 2017, dua orang interventional neurologist (Tudor Jovin dan Raul Nogueire), mempresentasikan DAWN trial di ESOC (European Stroke Organization Conference). Dan kesimpulan dari trial ini sungguh mencengangkan, terutama bagi neurointerventionist, ternyata pasien masih bisa mendapat manfaat dengan thrombectomy meskipun stroke terjadi telah melebihi 6 jam (tepatnya 6-24 jam). Dengan clinical independency dalam 90 hari, dibandingkan antara thrombectomy dan medical management, 48.6% : 13.1%, dengan number needed to treat (NNT) 2.8.

Pertanyaannya, apakah berarti Time is no longer a Brain ?

Yang jelas neurointerventionist memiliki lebih banyak waktu untuk melakukan tindakan. Hal yang perlu dicatat adalah penentuan core dan penumbra dilakukan dengan CT atau MR perfusion, yang tentu saja memerlukan software dan adanya neuroradiolog yang siap dan berjaga. Dan yang tidak boleh dilupakan juga, penelitian ini menyatakan bahwa meskipun lebih dari 6 jam, semakin awal pasien datang, semakin baik keluaran klinisnya. Waktu lebih dari 6 jam tidak berlaku untuk semua individu, hanya berlaku pada individu tertentu dengan kolateral yang baik yang masih mampu mempertahakan area penumbra yang cukup luas meskipun telah melebihi 6 jam.

Akhirnya, Time is Brain adalah mantra yang masih harus diucapkan oleh semua neurolog, untuk mendorong pasien stroke segera datang ke rumah sakit. 

Pertanyaan terakhir, dengan makin efektifnya thrombectomy dan makin panjangnya waktu, sudah adakah neurointerventionist di tempat kita bekerja ? tampaknya duplikasi jumlah neurointervensionist sangat diperlukan dalam waktu yang tidak terlalu lama.

Sosio-vaskular : antara Feeding artery dan Draining Vein

Dalam Neurologi, kedua istilah ini banyak dipakai untuk kasus malformasi vaskuler (semisal pada AVM dan AVF). Namun, bukan hanya pada kondisi patologis saja, adanya feeding artery dan draining vein juga terjadi pada vaskularisasi parenkim otak normal. Parenkim otak normal tidak hanya memerlukan kebutuhan metabolik adekuat, namun juga harus mengeluarkan sisa metaboliknya untuk dibuang atau di reproduksi kembali.

Adanya feeding artery yang membawa nutrisi dan kebutuhan metabolik tubuh, perlu beriringan dengan draining vein yang membawa sisa metabolik keluar. Serupa dengan makanan yang kita makan melalui mulut , sebagian ampas akan dibuang kemudian.

Dalam kehidupan sosial, ada pendapatan dan ada pula pajak yang harus dikeluarkan. Dalam kehidupan keber-agamaan, ada rizki dan ada zakat yang harus dibayarkan. Dalam dunia pendidikan, ilmu yang didapatkan perlu segera ditunaikan.

Semua ini adalah sunnatullah. Tidak semua yang didapat adalah milik kita. Ada bagian hak orang lain, dan apabila tidak ditunaikan akan “menurunkan derajad” diri kita sendiri, baik dihadapan manusia maupun dihadapan Allah SWT. Hidup akan terasa indah dan seimbang jika mengikuti sunnatullah.

Apabila aliran feeding artery melebihi aliran yang biasa dikeluarkan melalui draining vein, disebut hiperperfusi, akan mengakibatkan perdarahan dan ensefalopati. Apabila aliran ini berkurang dan lebih kecil dari kebutuhan, akan menyebabkan iskemia.

Apabila darah yang keluar melalui draining vein berlebihan, disebut sebagai shunting, akan ada iskemia relatif, akan ada steal phenomenon, yang seharusnya didistribusikan, dibuang lebih awal. Ini adalah gambaran pemborosan. Apabila darah yang keluar melalui draining vein dihambat dan dibatasi, akan ada peningkatan tekanan intravena, maka terjadilah perdarahan dan gangguan fungsi otak sekitarnya.

Feeding memerlukan draining,
rizki memerlukan zakat,
dan ilmu memerlukan amal....