Isu Terkini Neurointervensi/Bedah pada Stroke

Adanya studi-studi terbaru tentang stroke dan tindakan intervensi pada neurovaskuler sangat menarik untuk diikuti. Empat isu utama adalah stenosis carotis , stenosis intrakranial, aneurysma intrakranial dan AVM intrakranial. 

CAS (Carotid Artery Stenting) vs CEA (Carotid End Arterectomy)

Dalam studi CREST disebutkan bahwa CAS memiliki resiko lebih tinggi untuk terjadinya periprosedural stroke, namun  pada CEA juga ditemukan bahwa resiko infark myocard yang lebih tinggi saat operasi dilakukan.

Bagaimana dengan kejadian restenosis > 70% atau oklusi ? CAS dikatakan memiliki tingkat restenosis lebih tinggi beberapa waktu setelah prosedur, namun setelah 2 tahun angka restenosis antara CAS (6%) dan CEA (6,3%) hampir sama. Faktor resiko yang berhubungan dengan tingginya angka restenosis pada keduanya adalah wanita, DM dan dislipidemia. Merokok memiliki kecenderungan restenosis lebih besar pada CEA tetapi tidak pada CAS. Bagaimana dengan usia tua ? pasien usia tua memiliki resiko periprocedural stroke pada CAS dan tidak pada CEA. Perbedaan cost antara CAS dan CEA tidak begitu signifikan menurut studi CREST. 

Stenosis Intrakranial

Tema ini menjadi kajian menarik dalam dua dekade terakhir. Namun, studi COSS dan SAMPPRISS menunjukkan baik by -pass maupun stenting intrakranial tidak lebih baik dari best medical management untuk stroke ipsilateral yang simtomatik dan total okklusi pada carotis. Kritik tajam terhadap dua studi ini banyak dilontarkan, namun demikian, dua prosedur ini menurun dengan signifikan setelah adanya studi-studi diatas. 

Coiling Vs Clipping pada Aneurysma Intracranial

Perdebatan tentang coiling atau clipping terus menghangat. Setelah ISAT dipublikasikan, dan menyatakan bahwa coiling lebih superior dari clipping, jumlah pasien yang dilakukan coiling meningkat pesat. Kemudian dilakukan konfirmasi terhadap hasil ISAT di Perancis dengan studi CLARITY, hasilnya yang menguatkan kesimpulan  ISAT. Kemudian dilakukan konfirmasi lagi oleh para Neurosurgeon dengan studi BRAT, hasilnya tidak berbeda dengan dua studi diatas. Dan tampaknya superioritas coiling atas clipping makin tak terbantahkan. Tentu saja dengan beberapa kasus dan kondisi tertentu sebagai pengecualian.

AVM Intrakranial

Dibandingkan dengan tiga isu diatas, AVM tetap merupakan area yang masih abu-abu, masih merupakan isu kontroversial, terutama yang berhubungan dengan manajemen (intervensi/bedah/konservatif). Kita masih menunggu studi ARUBA (A Randomized Trial of Unruptured Brain Arteriovenous Malformations) dengan alokasi sampel yang cukup besar.  Untuk AVM yang ruptur tentu harus dilakukan tindakan intervensi, apalagi secara angiografi menunjukkan adanya high risk AVM. Perjalanan alamiah rupture AVM menunjukkan bahwa angka rebleeding dalam 1 tahun pertama adalah 18%, dibanding unrupture AVM  dengan angka bleeding dalam tahun pertama sekitar 4%.

REFERENSI

Lanzio G, et.al, 2013. Advances in Stroke Vascular Neurosurgery. Stroke : 44;316-317

Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, Turan TN, Fiorella D, Lane BF, et al; SAMMPRIS Trial Investigators. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. N Engl J Med. 2011;365:993–1003

Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, Roubin GS, Clark WM, Brooks W, et al; CREST Investigators. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med. 2010;363:11–23

Molyneux A, Kerr R, Stratton I, Sandercock P, Clarke M, Shrimpton J, et al; International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet. 2002;360:1267–1274

McDougall CG, Spetzler RF, Zabramski JM, Partovi S, Hills NK, Nakaji P, et al. The Barrow Ruptured Aneurysm Trial. J Neurosurg. 2012;116:135–144

Amin-Hanjani S, Barker FG 2nd, Charbel FT, Connolly ES Jr, Morcos JJ, Thompson BG; Cerebrovascular Section of the American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons. Extracranial-intracranial bypass for stroke-is this the end of the line or a bump in the road? Neurosurgery. 2012;71:557–561.

Powers WJ, Clarke WR, Grubb RL Jr, Videen TO, Adams HP Jr, Derdeyn CP; COSS Investigators. Extracranial-intracranial bypass surgery for stroke prevention in hemodynamic cerebral ischemia: the Carotid Occlusion Surgery Study randomized trial. JAMA. 2011;306:1983–1992

Mohr JP, Moskowitz AJ, Parides M, Stapf C, Young WL. Hull down on the horizon: a Randomized trial of Unruptured Brain Arteriovenous malformations (ARUBA) Trial. Stroke. 2012;43:1744–1745

Vertigo Kultural...

Vertigo merupakan terminologi neurologi. Dapat memiliki etiologi perifer, atau disebabkan gangguan sentral akibat stroke serta gangguan pembuluh darah otak, terutama sirkulasi posterior. Bahasa awamnya pusing tujuh keliling dalam arti sebenarnya.

Termasuk kategori manakah vertigo kultural ? tentu saja bukan keduanya.

Alkisah, seorang petani berniat menjual sekarung penuh gandum ke desa tetangga yang cukup jauh dari desanya. Untuk tujuan itu, dia membawa seekor keledai. Dia naikkan sekarung penuh gandum itu ke atas punggung keledai, diapun menarik keledai itu sambil berjalan menuju tujuan. Dalam perjalanan, sekarung gandum itu tampak beberapa kali terjatuh dan beberapa kali pula dia menaikkannya kembali. Karena kelelahan, petani tersebut memutuskan untuk beristirahat di bawah pohon yang dia lewati.

Mendekati pohon yang dimaksud, tampak seorang lelaki tua yang juga tengah beristirahat di bawah pohon. Lelaki itu tampak dekil, berbaju lusuh dengan sepatu robek diujungnya. Kemudian keduanya terlibat percakapan. Tampak sang petani mulai kagum pada laki-laki tersebut, ternyata lelaki tersebut mengetahui banyak hal yang tidak dia ketahui.

Mereka lalu melanjutkan percakapannya, 

“Apa yang engkau bawa didalam karung itu ?” tanya lelaki tersebut.

“Sekarung penuh gandum,” jawab sang petani.

“Aku lihat berkali-kali gandum itu jatuh dari punggung keledai,” kata lelaki tua tersebut.

“Benar, aku telah berulangkali menaikkannya saat gandum tersebut jatuh dari punggung keledai,” Sahut petani.

“Mengapa tidak engkau bagi gandum itu sama banyak menjadi dua karung, diikat dan dinaikkan keduanya pada punggungnya dikanan-kiri, sehingga tidak akan jatuh lagi ?” saran lelaki tua itu.

“Wow...,luar biasa sekali ide ini, bahkan aku belum sempat memikirkannya,” ucap si petani.

Maka, bertambah kagumlah petani tersebut akan lelaki tua ini. Dia bukan hanya tahu banyak hal, namun juga mampu memberikan saran yang dapat memecahkan masalahnya.

Namun, mengapakah lelaki ini demikian dekil, lusuh dan tampak tidak terawat ? akhirnya dia tanyakan pertanyaan yang dia pendam dalam hatinya.

Lelaki tua ini menjawab, “ Benar sekali, ilmu pengatahun yang aku dapat selama ini selalu memenuhi otakku, terus menerus aku mengambil dan menumpuknya, namun ternyata semua itu membuat aku semakin pusing berputar-putar dan hanya membuat kepalaku penuh.”

Sang petani seketika berdiri dan berkata seraya meninggalkan lelaki tua itu, “biarkankanlah aku seperti ini saja, biarlah pengetahuanku sedikit namun dapat memberikan kehidupan kepadaku,” aku tidak ingin kebingunganmu menular padaku.

Inilah yang disebut vertigo kultural. Vertigo akibat missmatch antara  informasi sensoris yang masuk dengan interpretasi oleh otak. Maka terjadilah pusing berputar-putar dan gangguan keseimbangan. Ilmu pengetahuan yang didapat ternyata hanya untuk ilmu saja, tidak dapat diaplikasikan oleh pemiliknya. 

Berapa banyakkah sarjana dan ilmuwan yang mengalami vertigo kultural semacam ini ? ilmunya selangit, namun gamang dan tidak dapat memberikan manfaat bahkan bagi dirinya sendiri.

Kisah diatas disarikan dari Jalaluddin Rumi (the dancing sufi) dalam kitab Matsnawi, sebagai pelajaran bagi semua, agar ilmu seyogyanya dapat diamalkan, minimal membawa manfaat bagi pemiliknya.