Hydrochephalus pada SAH, EVD/LP mengakibatkan Rebleeding ?

Ada kekawatiran bahwa tindakan Extra Ventricular Drainage (EVD) / Lumbal Pucture (LP) yang dilakukan pada pasien hydrochephalus dengan SAH, sementara aneurisma belum amankan (coil/clip), akan mengakibatkan rebleeding. Namun faktanya, banyak ditemukan kejadian rebleeding justru pada pasien dengan aneurysmal-SAH yang tidak dikukan EVD/LP.

Ketakutan akan rebleeding setelah EVD/LP pada anerysmal SAH, suatu Mitos atau sebuah Fakta ?

Ada beberapa laporan kasus, ada beberapa studi. Namun, studi yang dilakukan oleh Catharine dkk., dalam Stroke (AHA/ASA) menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan kejadian rebleeding pada pasien yang dilakukan EVD/LP sebelum dan setelah aneurisma dilakukan terapi. EVD umumnya dilakukan pada seminggu pertama setelah SAH. Dan kejadian rebleeding tertinggi juga terjadi pada minggu pertama, sehingga seolah-olah tindakan EVD/LP yang mengakibatkan rebleeding.

Dalam praktis klinis, dokter Bedah Saraf cenderung melakukan EVD dengan high pressure dalam kondisi EVD memang harus dilakukan pada pasien dengan aneurisma yang belum dilakukan terapi.

Bagaimana menurut Anda ?

Maka marilah kita lihat riset yang dipublikasikan awal 2019. Riset ini mengungkapkan bahwa tindakan EVD yang dilakukan sebelum prosedur endovaskuler ternyata tidak mengakibatkan peningkatan angka rebleeding. Sehingga dapat disimpulkan bahwa tindakan EVD pada aneurysmal SAH, dimana procedur coiling atau clipping belum data dikerjakan, cukup aman dan membantu menurunkan TIK dengan segera.


Referensi

Catharine A. Hellingman CA, 2007 et.al. Risk of Rebleeding After Treatment of Acute Hydrocephalus in Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke ; 38:96-99

Lim YC, et al, 2019. External Ventricular Drainage before Endovascular Treatment in Patients with Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage in Acute Period: Its Relation to Hemorrhagic Complications. Neurointervention 2019;14:35-42.

Kontemplasi : Sebelum Era Evidence Base

"The Physician must be able to tell the antecedents, know the present, and foretell the future - must mediate these things, and have special objects in view regard to disease, namely, to do good or to do no harm." (OF THE EPIDEMIC (400 B.C.), HIPPOCRATES)

Dengan kata lain,

" Apabila seorang dokter tidak bisa memberikan manfaat pada pasien, maka setidaknya tidak memberikan madharat (kerusakan, kerugian) atas pengobatan yang diberikannya."

Definisi Stroke, Telah Berubah....

Menurut The World Health Organization (WHO) definisi stroke adalah adanya tanda klinis yang berkembang cepat, yang diakibatkan gangguan fokal (atau global) pada fungsi serebral, dengan gejala lebih dari 24 jam atau mengakibatkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang nyata, kecuali berasal dari vaskuler (WHO MONICA project, 1988).

Definisi stroke dari WHO diatas, sebelumnya banyak dipakai dalam klinis maupun riset, namun definisi tersebut saat ini dianggap tidak akurat dan tepat lagi. Dengan berkembangnya neuroimejing, kriteria gejala stroke lebih dari 24 jam tidak relevan lagi, karena jejas permanen dapat terjadi lebih awal. Berkembangnya terapi trombolisis dan terapi stroke hiperakut juga semakin menegaskan bahwa definisi stroke tidak lagi hanya berdasarkan gambaran klinis.

Pada tahun 2013, AHA/ASA expert consensus membuat definisi baru tentang stroke (Sacco RL, et.al.,2013). Stroke dapat berasal dari arteri maupun vena, dapat berupa stroke infark maupun perdarahan. Definisi stroke menurut AHA/ASA expert consensus adalah sebagai berikut :

Definisi infark Susunan saraf pusat (SSP) :

Infark SSP adalah kematian sel akibat iskemia pada otak, korda spinalis atau retina berdasarkan :

1. Patologi, imejing, atau bukti obyektif lainnya pada serebral, korda spinalis, atau retina berupa jejas iskemik fokal dalam suatu distribusi vaskuler. Atau

2. Adanya bukti klinis berupa jejas iskemik fokal pada serebral, korda spinalis, atau retinal berdasarkan adanya gejala yang menetap dalam 24 jam atau lebih atau mengalami kematian, dan bukan akibat etiologi yang lain (infark SSP termasuk didalamnya perdarahan area infark (hemorrhagic infarction), tipe I dan II, lihat “hemorrhagic infarction.”)

Definisi stroke iskemik :

Adanya suatu episode disfungsi neurologis yang disebabkan oleh infark serebral, spinal, atau retina (bukti infark SSP telah didefinisikan diatas).

Definisi infark SSP tersembunyi (silent) :

Adanya bukti imejing atau neuropatologi SSP, tanpa adanya riwayat disfungsi neurologis akut yang berkaitan dengan lesi

Definisi perdarahan intraserebral :

Sekumpulan darah fokal pada parenkim otak atau sistem ventrikel yang tidak disebabkan oleh trauma (Catatan : perdarahan intraserebral termasuk perdarahan parenkim setelah infark SSP, tipe I dan II- lihat “ hemorrhagic Infarction”.)

Definisi stroke akibat perdarahan intraserebral :

Adanya tanda klinis disfungsi neurologis yang berkembang cepat yang berhubungan dengan sekumpulan darah fokal pada parenkim otak atau sistem ventrikel yang tidak disebabkan oleh trauma.

Definisi perdarahan serebral tersembunyi (silent) :

Sekumpulan fokal produk darah yang kronik pada parenkim otak, rongga subarachnoid, atau system ventrikel pada neuroimejing atau pemeriksaan neuropatologi yang tidak diakibatkan oleh trauma dan tanpa riwayat disfungsi neurologis akut yang berhubungan dengan lesi.

Definisi perdarahan subarakhnoid :

Perdarahan pada rongga subarakhnoid (rongga antara membrane arakhnoid dan pia mater pada otak dan korda spinalis)

Definisi stroke akibat perdarahan subarakhnoid :

Adanya tanda disfungsi neurologis dan atau nyeri kepala yang berkembang cepat akibat perdarahan pada rongga subarakhnoid (rongga antara membrane arakhnoid dan pia mater pada otak dan medual spinalis), yang tidak diakibatkan oleh trauma.

Definisi stroke disebabkan oleh thrombosis vena-vena serebral :

Adanya infark atau perdarahan pada otak, korda spinalis, atau retina disebabkan oleh thrombosis pada struktur vena serebral. Gejala dan tanda yang diakibatkan oleh edema yang reversible tanpa infark dan perdarahan tidak dikualifikasikan sebagai stroke.

Definisi stroke yang tidak khas (not otherwise specified) :

Suatu episode disfungsi neurologis akut yang diduga berasal dari iskemia atau perdarahan, menetap  ≥24 jam atau meninggal, tetapi tanpa bukti yang cukup untuk diklasifikasikan sebagai salah satu diatas.

Transient Ischemic Attack (TIA)

Istilah TIA pertamakali dipresentasikan oleh M.C. Fischer pada awal 1960-an. Pada tahun 1975,  Ad Hoc Committee on Cerebrovascular Disease mempublikasikan definisi berikut :  “TIA adalah suatu episode disfungsi fokal dan sementara yang berasal dari vaskuler, dengan durasi bervariasi, umumnya 2 sampai 15 menit, namun kadang-kadang bisa selama sehari (24 jam), dan tidak mengakibatkan defisit neurologis (Stroke, 1975)

Kemudian pada tahun 2009, expert committee of the AHA/ASA mendefinisikan TIA sebagi berikut ;

TIA adalah episode disfungsi neurologis sepintas yang diakibatkan oleh iskemia fokal pada otak, korda spinalis, iskemia retinal tanpa adanya infark akut (Easton JD, 2009).

Definisi stroke dan TIA terdahulu hanya fokus pada durasi gejala dan tanda. Studi baru yang menggunakan observasi klinis dan imejing modern, menunjukkan bahwa durasi dan reversibilitas dari iskemia otak bervariasi.

Jaringan otak yang kekurangan nutrisi, pada beberapa pasien, dapat tetap hidup tanpa jejas permanen pada suatu periode tertentu- beberapa jam, atau lebih jarang, beberapa hari- sementara pada sebagian besar individu, infark (kerusakan permanen) terjadi dengan cepat.

Imejing modern telah mampu membedakan jaringan yang telah mengalami infark dan jaringan yang kekurangan aliran darah (underperfused), namun masih belum mengalami jejas irreversibel. Karena adanya variabilitas dari durasi, saat ini ada kesepakatan umum bahwa patokan waktu tidak lagi menjadi faktor yang membedakan antara stroke dan TIA. Waktu harus menjadi pertimbangan sekunder hanya  pada saat imejing tidak tersedia.

Kata-kata “transient” mengindikasikan bahwa kondisi tersebut tidak permanen. Imejing modern telah mampu menunjukkan bahwa kebanyakan pasien dengan tanda dan gejala iskemia otak yang secara klinis “transient” ternyata terbukti mengalami infark.

Apabila iskemia telah menyebabkan kematian pada jaringan, tentu tidak tepat menilai iskemia sebagai “transient.” Demikian juga apabila iskemia menunjukkan gejala dan tanda yang memanjang, sehingga memenuhi definisi stroke terdahulu, dan tidak ada infark otak permanen yang terjadi.

Referensi 

A classification and outline of cerebrovascular diseases, II. Stroke. 
1975;6:564–616.

Easton JD, et.al., 2009. Definition and evaluation of transient ischemic attack: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. Stroke. 2009;40 : 2276–2293.

Sacco RL, et.al.,2013. An Updated Definition of Stroke for the 21st Century. A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke.2013;44:2064-2089

WHO MONICA Project Investigators. The World Health Organization MONICA Project (Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease). J Clin Epidemiol 41, 105-114. 1988