Embolisasi pada Brain Arteriovenous Malformation

Diskusi tentang brain AVM (BAVM) tidak bisa dilakukan hanya sepintas, mengingat BAVM adalah complex disease . Tatalaksana AVM masih merupakan hal yang menantang.  Saat ini, BAVM sudah mulai banyak dipahami, baik secara klinis maupun imejing .

Pemahaman tentang BAVM banyak berasal dari neurosurgical site dan dari spesimen patologis. Dengan berkembangnya MRI dan mikrokateterisasi selektif, BAVM makin dapat dipahami secara komprehensif. Pemahaman ini membantu klinisi untuk mengeliminasi AVM dari sirkulasi disamping langsung berkaitan dengan angka morbiditas dan mortalitas.

Terapi tunggal dapat dilakukan untuk obliterasi BAVM, sedangkan terapi multimodalitas berkaitan dengan makin meningkatnya isu pembiayaan. Beberapa pakar berpendapat bahwa terapi targeted partial embolization cukup rasional, dimana terapi ini akan mengembalikan BAVM pada pada natural history-nya.

Dibandingkan aneurysma, BAVM relatively benign diseases. Resiko perdarahan pada unrupture aneurysma <1% per tahun. Sedang resiko perdarahan pada unrupture AVM lebih besar, antara 2-4% per tahun. Konsep partial targeted embolization ditujukan pada weak point, atau pada gambaran angioarchitecture yang berhubungan dengan hemodinamik dan gejala klinis pasien.

Risk and Benefit harus dipertimbangkan pada prosedur terapi, dengan cara membandingkan resiko prosedur dengan perjalanan alamiah penyakitnya.

Identifikasi pasien yang memiliki resiko bleeding berdasarkan gambaran angioarchitecture-nya sangat penting. Gambaran tersebut meliputi, intranidal aneurysm, venous ectasia, venous stenosis, single draining vein, angiopatic changes, single draining vein, subependymal venous drainage (biasanya pada BAVM dengan deep location). Adanya gambaran-gambaran diatas, berarti BAVM more vulnerable dan high risk dibanding dengan global risk of BAVM.

Gamma Knife dianggap less invasive dan more save dibandingkan dengan modalitas terapi lainnya, namun yang juga perlu dipertimbangkan adalah long term complication yang diakibatkan oleh post radiation effect. Pada tatalaksana dengan Gamma Knife, angioarchitecture is paramaount important, dimana large size dan high flow/fistulous BAVM relatively resistant dengan terapi Gamma knife.

Presentasi klinis paling sering pada BAVM adalah perdarahan intraserebral pada separo kasus, seizure, nyeri kepala dengan atau tanpa perdarahan, progressive focal neurological deficit,  pada high flow, large AVM, particularly steal syndrome and shump effect mengakibatkan hipoksia pada parenkim. Pada10% kasus AVM ditemukan secara kebetulan.

BAVM adalah dynamic disease, akan berubah seiring waktu, akan ada perubahan situasi hemodinamik. Mungkin akan terlihat spontaneous complete regression of BAVM terutama pada anak-anak setelah single minor episode of minor bleed.

Annual rate bleeding of BAVM 4% per tahun. Annual rate of mortality in rupture pretty low, karena itu, rupture BAVM bukanlah suatu kondisi yang harus segera dilakuan tindakan seperti aneurisma, dan memerlukan kajian angiografis untuk menentukan modalitas terapinya.

Secara umum, goal terapi AVM adalah nidus AVM. Nidus adalah area dari AVM yang dimulai dari akhir feeding artery sampai exiting vein. Nidus adalah dysmorphic area saat yang terbentuk saat angiogenesis.  Bagian yang juga penting dari tatalaksana BAVM adalah follow up dan terapi simptomatik .

Terapi surgical, gamma knife atau embolisasi tergantung dari beberapa faktor, seperti usia, tipe BAVM dan expertise. Goal terapi adalah mencegah perdarahan pada high risk AVM dan mencegah rebleeding pada ruptured AVM, stabilize  neurological deficit, intractable seizure, reduce severity and frequency of headache.

Mengikuti zurich philosophy, and zurich of school classification, menggunakan pembagian besar sulcal type of AVM dan Gyral type of AVM. Sulcal type adalah extra axial berlokasi di sulcal space, ini merupakan tipe BAVM dimana cukup baik untuk dilakukan pembedahan dan endovaskuler. Sebelum tindakan, tujuan akhir dari prosedur sudah harus ditentukan. Bagi neurosurgeon, cukup sulit untuk mengakses deep feeding, sehingga, jika dilakukan embolisasi pada feeding ini akan sangat membantu. Embolisasi dapat mengurangi ukuran sehingga cukup efektif  untuk tindakan sebelum  pembedah dan radioterapi. Embolisasi paliatif dilakukan pada kondisi debilitating BAVM.

Bebebapa embolic agent seperti NBCA, Onyx, PVA, Ethibloc, Microcoil, dan kombinasi agen tersebut dapat dipakai. Kekurangan NBCA adalah memiliki polimerisasi yang sangat cepat, maka untuk NBCA diperlukan operator yang familier dan jam terbang menggunakannya. Jika kita terbiasa, ini adalah agen embolik yang mudah digunakan dan aman. Namun, dari semua itu, yang terpenting adalah agen apa yang paling nyaman bagi operator, dengan tujuan dapat dideposisikan pada nidus tanpa menyumbat arteri lain dan menyebabkan iskemia.

Mikrokateterisasi sangat penting untuk menentukan weak point, penting pula memastikan injeksikan glue tepat pada nidus. Injeksi ideal adalah masuk kebagian awal nidus dan berhenti pada draining vein tanpa menutup draining vein utama.

Apabila NBCA masuk pada outlet vein utama, hal ini dapat menyebabkan rupture BAVM.  Contohnya pada BAVM yang memiliki beberapa kompartemen, injeksi satu kompartemen  dan glue masuk menutup vein utama, sedangkan komparten lain belum tertutup, akan menyebabkan perdarahan durante prosedur.

 Contoh BAVM yang perlu kehati-hatian saat embolisasi adalah dari wathershed area, yang mendapat feeding dari dua cabang Middle Cerebral Artery (MCA) dan Anterior Cerebral Artery (ACA). Injeksi harus hati-hati karena embolic material dapat lari kearah feeding kontralaeral (to be continued).