Diskusi tentang brain AVM (BAVM) tidak bisa dilakukan hanya
sepintas, mengingat BAVM adalah complex
disease . Tatalaksana AVM masih merupakan hal yang menantang. Saat ini, BAVM sudah mulai banyak dipahami,
baik secara klinis maupun imejing .
Pemahaman tentang BAVM banyak berasal dari neurosurgical site dan dari spesimen
patologis. Dengan berkembangnya MRI dan mikrokateterisasi selektif, BAVM makin
dapat dipahami secara komprehensif. Pemahaman ini membantu klinisi untuk mengeliminasi
AVM dari sirkulasi disamping langsung berkaitan dengan angka morbiditas dan
mortalitas.
Terapi tunggal dapat dilakukan untuk obliterasi BAVM,
sedangkan terapi multimodalitas berkaitan dengan makin meningkatnya isu
pembiayaan. Beberapa pakar berpendapat bahwa terapi targeted partial embolization cukup rasional, dimana terapi ini
akan mengembalikan BAVM pada pada natural
history-nya.
Dibandingkan aneurysma, BAVM
relatively benign diseases. Resiko perdarahan pada unrupture aneurysma <1% per tahun. Sedang resiko perdarahan pada
unrupture AVM lebih besar, antara
2-4% per tahun. Konsep partial targeted
embolization ditujukan pada weak
point, atau pada gambaran angioarchitecture
yang berhubungan dengan hemodinamik dan gejala klinis pasien.
Risk and Benefit harus
dipertimbangkan pada prosedur terapi, dengan cara membandingkan resiko prosedur
dengan perjalanan alamiah penyakitnya.
Identifikasi pasien yang memiliki resiko bleeding berdasarkan gambaran angioarchitecture-nya sangat penting. Gambaran
tersebut meliputi, intranidal aneurysm,
venous ectasia, venous stenosis, single draining vein, angiopatic changes, single
draining vein, subependymal venous drainage (biasanya pada BAVM dengan deep location). Adanya gambaran-gambaran
diatas, berarti BAVM more vulnerable dan
high risk dibanding dengan global
risk of BAVM.
Gamma Knife dianggap less
invasive dan more save dibandingkan
dengan modalitas terapi lainnya, namun yang juga perlu dipertimbangkan adalah long term complication yang diakibatkan
oleh post radiation effect. Pada
tatalaksana dengan Gamma Knife, angioarchitecture
is paramaount important, dimana large
size dan high flow/fistulous BAVM
relatively resistant dengan terapi Gamma
knife.
Presentasi klinis paling sering pada BAVM adalah perdarahan
intraserebral pada separo kasus, seizure, nyeri kepala dengan atau tanpa
perdarahan, progressive focal
neurological deficit, pada high flow,
large AVM, particularly steal syndrome and shump effect mengakibatkan
hipoksia pada parenkim. Pada10% kasus AVM ditemukan secara kebetulan.
BAVM adalah dynamic disease,
akan berubah seiring waktu, akan ada perubahan situasi hemodinamik. Mungkin
akan terlihat spontaneous complete
regression of BAVM terutama pada anak-anak setelah single minor episode of minor bleed.
Annual rate bleeding of
BAVM 4% per tahun. Annual rate of
mortality in rupture pretty low, karena itu, rupture BAVM bukanlah suatu
kondisi yang harus segera dilakuan tindakan seperti aneurisma, dan memerlukan
kajian angiografis untuk menentukan modalitas terapinya.
Secara umum, goal terapi AVM adalah nidus AVM. Nidus adalah
area dari AVM yang dimulai dari akhir feeding
artery sampai exiting vein. Nidus
adalah dysmorphic area saat yang
terbentuk saat angiogenesis. Bagian yang
juga penting dari tatalaksana BAVM adalah follow
up dan terapi simptomatik .
Terapi surgical, gamma knife atau embolisasi tergantung dari
beberapa faktor, seperti usia, tipe BAVM dan expertise. Goal terapi adalah mencegah perdarahan pada high risk AVM dan mencegah rebleeding pada ruptured AVM, stabilize
neurological deficit, intractable seizure, reduce severity and frequency
of headache.
Mengikuti zurich
philosophy, and zurich of school classification,
menggunakan pembagian besar sulcal type
of AVM dan Gyral type of AVM. Sulcal type adalah extra axial berlokasi di sulcal
space, ini merupakan tipe BAVM dimana cukup baik untuk dilakukan pembedahan
dan endovaskuler. Sebelum tindakan, tujuan akhir dari prosedur sudah harus
ditentukan. Bagi neurosurgeon, cukup sulit untuk mengakses deep feeding, sehingga, jika dilakukan embolisasi pada feeding ini akan sangat membantu.
Embolisasi dapat mengurangi ukuran sehingga cukup efektif untuk tindakan sebelum pembedah dan radioterapi. Embolisasi paliatif dilakukan
pada kondisi debilitating BAVM.
Bebebapa embolic agent
seperti NBCA, Onyx, PVA, Ethibloc, Microcoil, dan kombinasi agen tersebut dapat
dipakai. Kekurangan NBCA adalah memiliki polimerisasi yang sangat cepat, maka untuk
NBCA diperlukan operator yang familier dan jam terbang menggunakannya. Jika
kita terbiasa, ini adalah agen embolik yang mudah digunakan dan aman. Namun,
dari semua itu, yang terpenting adalah agen apa yang paling nyaman bagi
operator, dengan tujuan dapat dideposisikan pada nidus tanpa menyumbat arteri
lain dan menyebabkan iskemia.
Mikrokateterisasi sangat penting untuk menentukan weak point, penting pula memastikan injeksikan
glue tepat pada nidus. Injeksi ideal adalah masuk kebagian awal nidus dan berhenti
pada draining vein tanpa menutup draining vein utama.
Apabila NBCA masuk pada outlet vein utama, hal ini dapat
menyebabkan rupture BAVM. Contohnya pada
BAVM yang memiliki beberapa kompartemen, injeksi satu kompartemen dan glue masuk menutup vein utama, sedangkan
komparten lain belum tertutup, akan menyebabkan perdarahan durante prosedur.
