Meragukan Manfaat Stroke Unit

“Stroke Unit itu manfaatnya tidak jelas!, sehingga tidak perlu ada” demikian kata seorang dokter pada meeting di sebuah rumah sakit. “Perawat harus mengetahui semua aspek keperawatan, sehingga perlu di rotasi setiap periode, tidak perlu ada perawat khusus stroke,” katanya melanjutkan. Sebagian orang mungkin percaya dengan ungkapan-ungkapan ini, namun benarkah demikian? Apakah pernyataan ini didasari asumsi pribadi ataukah didasari bukti ilmiah?

 

Perdebatan tentang manfaat Stroke Unit ini sudah terjadi sejak tahun 1950an, saat pertama kali ide ini dimunculkan. Tatkala menyoal topik Stroke Unit, berarti kita kembali mundur pada perdebatan 74 tahun yang lalu. Ada baiknya menejemen dan pengelola rumah sakit meluangkan waktu membaca “The Stroke Unit Story” yang dimuat di jurnal Cerebrovasc Dis, 2021. 

Stroke Unit terbukti secara ilmiah dan meyakinkan, dari waktu ke waktu, menurunkan angka kematian dan meningkatkan independensi pasien saat pulang, dibandingkan bangsal biasa atau bahkan bangsal neurologi umum. Pasien yang di rawat di Stroke Unit memilki angka komplikasi selama perawatan yang lebih rendah, dan manfaat ini secara keseluruhan tidak terbatas pada stroke yang berat, bahkan stroke yang moderate dan ringan juga mendapat manfaat yang sama. Rumah Sakit mungkin lebih peduli pada Hospital LOS (Length of Stay), dan terbukti secara meyakinkan bahwa Stroke Unit menurunkan LOS.

 

Tatkala negara-negara ASEAN berlomba membuat rumah sakit dedicated stroke seperti di Comprehensive Stroke Hospital 115 Vietnam atau Universitas Putra Malaysia Hospital, justru masih ada yang mempertanyakan manfaat Stroke Unit. Tentu tidak perlu menyebut Singapura, atau mungkin Thailand yang sudah memiliki beberapa Mobile Stroke Unit, saat pasien stroke bisa dilakukan CT scan dengan mobil yang mendatangi pasien, bukan pasien yang datang ke rumah sakit. 

 

Stroke Unit bukan NeuroICU bukan pula sekedar NeuroHCU. Stroke Unit telah menjadi kebutuhan dan standar perawatan di seluruh dunia dan terbukti memberikan manfaat. Segala yang memberi manfaat akan terus ada, bertahan lama. Menyoal kembali manfaat Stroke Unit boleh saja dalam ranah diskusi, namun perlu menunjukkan bukti ilmiah yang memadai. Membangun Stroke Unit berarti memberikan kesempatan pasien stroke untuk survive, memulai kehidupan baru tanpa kecacatan atau dengan kecacatan minimal. Menyoal manfaat Stroke Unit, berarti mengulang perdebatan kembali ke masa lalu. 

Rintih Pohon Pinggir Jalan

Karyawan politik

Buruh kekuasaan

Hamba jabatan

Terpaku di tubuhku

Teriak mereka lantang

Bukan koreksi

Tapi ambisi

 

Usaha keras

Akhir masa kerja

Agar pantas

Diatas kertas

 

Miskin inisiasi 

Hampa kreasi

Lempar apa saja

Saat basa jadi basi

Tinggal tarik kembali

Sejuta basa

Semua basi

 

Wahai...

Tuhan ada

Bersama mereka

Yang hancur hatinya

Neurointerventional Core philosophy

Each patient’s welfare is paramount.

Clinical decision-making should be based on sound judgment and the best available clinical data. New medical technology and drugs should be used within reason, and whenever possible, based on established principles of sound practice.

While we have the technology and the ability to coil aneurysms in very old patients with Hunt Hess V subarachnoid hemorrhage, embolize asymptomatic and low-risk dural AV fistulas, and perform carotid angioplasty and stenting in patients with asymptomatic stenosis, we should recognize the value of conservative management when it is called for.

The clinical outcome of each case takes priority over “pushing the envelope” by trying out new devices or techniques, generating material for the next clinical series or case report, or satisfying the device company representatives standing in the control room. 

Harrigan MR & Deveikis JP

Handbook of Cerebrovascular Disease and Neurointerventional Technique, 2023 

Neurointervensi : mengapa begini, mengapa begitu?

Seorang lelaki muda ini tak menyangka, dalam seminggu dia mengalami dua kali kelemahan tubuh kanan, meskipun membaik sempurna. Gambaran MRA menunjukkan adanya total oklusi MCA kanan dan moderate stenosis intracranial ICA kiri. Dia datang ke neurointervensionis (Nevi) dan berharap akan dilakukan tindakan agresif pada otaknya. Setelah DSA serebral dan diskusi panjang, terapi konservatif  dan observasi menjadi pilihan. Hal ini berbeda dengan pasien sebelumnya dengan gambaran MRA dan keluhan yang hampir serupa, namun dilakukan tindakan angioplasty dan stenting intracranial. Mengapa begitu?

 

Seorang wanita muda, dengan nyeri kepala berulang dan hampir setiap hari pasien minum obat anti nyeri, dari CT dan CTA didapatkan Brain AVM, unrupture. Dia datang ke seorang Nevi dengan harapan dilakukan tindakan embolisasi. Setelah serebral DSA dilakukan, maka diputuskan dilakukan embolisasi paliatif, tidak menutup semua AVM, tujuannya agar pasien mengurangi dan berhenti minum obat nyeri. Hal ini berbeda dengan pasien sebelumnya, unrupture Brain AVM, namun tidak dilakukan tindakan apapun setelah DSA serebral, hanya observasi dan evaluasi angiografi ulang dalam 6 bulan sampai 1 tahun kedepan.

 

Hal yang sama terjadi pada pasien aneurisma, dural fistula, carotid stenosis, dan stroke hiperakut. Adanya pasien yang "tampaknya" serupa secara klinis maupun angiografis, bisa saja memiliki keputusan klinis berbeda. Mengapa begini dan mengapa begitu? 

 

Nevi adalah seorang klinisi yang menilai pasien berdasarkan klinis. Nevi juga mengintepretasikan imejing, utamanya imejing vaskuler. Dan paling akhir Nevi adalah operator yang melakukan terapi atas temuan klinis, imejing, dan  dengan mempertimbangkan perjalanan alamiah penyakit, manfaat bagi pasien, kemungkinan komplikasi serta aspek sosial ekonomi pasien.

 

Nevi bukan tukang ledeng yang hanya membuka saluran buntu atau menyempit. Nevi juga bukan tukang tambal ban yang hanya menutup di sana dan menambal di sini jika melihat ada koneksi abnormal pada pembuluh darah. 

 

Aneurisma unrupture pada extradural yang asimptomtis dan  insidental, tentu hanya memerlukan observasi, bukan tindakan agresif berupa coiling, stent/baloon asisted atau bahkan flow diverter. Komplikasi akibat prosedur dan pembiayaan, akan sangat merugikan pasien dibanding potensi manfaat yang diterimanya. 

 

Seorang Nevi seharusnya akan memegang kaidah "Dar'ul Mafaasid, Muqaddamun 'ala Jalbil Mashoolih," yang secara sederhana dapat dimaknai dalam konteks ini, "mencegah komplikasi akibat prosedur lebih diutamakan dibandingkan melakukan prosedur dengan manfaat yang minimal. Do No Harm.