Brain AVM: TATAM, TOBAS dan Pertanyaan Tak Terjawab

Bagi pemerhati Brain AVM (BAVM), tidak ada yang lebih ditunggu, selain kesimpulan suatu studi. Namun, sekali lagi, sampai April 2025, tidak ada satu studi pun yang cukup representatif dan meyakinkan, terutama berkaitan dengan embolisasi BAVM. 

TATAM (Transvenous Approach for the Treatment of Cerebral Arteriovenous Malformations), sebuah studi yang membandingkan embolisasi melalui transvenous (TVE) dan transarterial (TAE). Baru saja dipublikasikan di Stroke, 2025. Kesimpulannya, TVE lebih efektif dari TAE dalam hasil evaluasi angiografi 3 sampai 6 bulan. Morbiditas kedua modalitas ini sama-sama tinggi. Kesimpulan yang sungguh menimbulkan tanda tanya besar.
 
Kesimpulan adalah usaha untuk menjawab hipotesis pada studi ini, yaitu bahwa TVE (+/- TAE) akan meningkatkan complete angiographic occlusion rate sebesar 40% sampai 80%. Hipotesis yang disampaikan pada studi ini seharusnya dibuat dengan lebih hati-hati. Karena saat berusaha memaksa untuk mencapai complete occlusion, risiko komplikasi sudah didepan mata.
 
TATAM mensyaratkan operator yang mengikuti penelitian ini adalah operator yang telah melakukan TVE >20 kali, dan jika operator melakukannya < 20 kali, maka akan dilakukan pendampingan untuk 5 kasus pertama. Senter dimana operator bekerja telah melakukan > 100 prosedur terapi intervensi dalam setahun. Tidak ada persyaratan yang menyebutkan berapa banyak BAVM yang telah ditangani oleh operator dan bagaimana hasilnya. BAVM tidaklah sama dengan kelainan neurovaskuler yang lain, ia memerlukan pemahaman detail dan jam terbang prosedur yang tinggi. Apabila operator tidak ahli dalam TAE maka dapat dipastikan akan mengakibatkan banyak komplikasi saat TVE.
 
Berkaitan dengan tingginya morbiditas, bagaimanakah sesungguhnya seleksi pasien dilakukan? TATAM memilih pasien berdasarkan ukuran nidus AVM < 3 cm, prediksi curative embolisasi dapat dikerjakan dengan satu atau dua tahap. Tidak disebutkan tipe AVM secara topografi (sulcal, gyral, mixed type, deep dan sebagainya). Padahal Anton Valavanis sudah menjelaskan bahwa tipe sulcal dan gyral saja memiliki angka complete occlusion yang berbeda (sulcal 60% dan gyral 12.5%). Complete occlusionpada studi ini adalah TVE 83% dan TAE 59%, namun dengan angka komplikasi serius sebesar 34% vs 41%. Definisi komplikasi serius pada studi ini adalah prolonged hospitalization, required hospitalization, or any life-threatening event berkaitan dengan AVM atau AVM treatment. Angka kematian 3%  (1/35) pada TVE vs 9% (3/34) pasien pada TAE. Maka, bandingkanlah dengan laporan dari Zurich yang semua adalah TAE pada 644 pasien. Angka mortalitas dan morbiditas masing-masing 1.3% (Valavanis A et.al, 2004). 
 
Studi TOBAS (The Treatment of Brain AVMs Study, 2023), dapat menjadi pembanding yang lain. TOBAS menggunakan TAE, namun juga memiliki komplikasi serius sebesar 26%, dan sebagian besar adalah akibat perdarahan. TATAM dan TOBAS menggunakan EVOH hampir pada sebagian besar prosedurnya, sedangkan Valavanis menggunakan Glue. 
 
Dengan demikian, tampaknya, BAVM bukan merupakan penyakit neurovaskuler yang mudah untuk dijadikan subyek studi. Tipe, lokasi, angioasitektur BAVM memerlukan pemahaman detail dan persiapan preprosedur yang optimal. Terapi BAVM memerlukan kepakaran.  Studi yang dilakukan oleh satu senter seperti Zurich, tampaknya sulit di duplikasi oleh senter lain. Studi multisenter memerlukan protocol, tehnik dan kualitas operator yang sebanding. Tidak sekedar menutup nidus, karena akhirnya menyebabkan  komplikasi. Studi yang tidak didesain dengan baik, akan merusak konsep embolisasi BAVM. Terapi BAVM dengan filosofi Zurich oleh Valavanis terlihat lebih efektif  dengan komplikasi minimal dabanding TOBAS dan TATAM. Bagaimanan menurut anda?

Stroke Medium Vessel Occlusion: Tentang Batas, Sudahkah Tegas?

Dua terapi stroke hiperakut, trombolisis (IVT) dan trombektomi (EVT), bagai peluru yang meluncur tak terbendung. Makin kebelakang, keduanya memiliki efektivitas yang makin tak terbantahkan.  IVT untuk oklusi pembuluh darah kecil, dan IVT plus EVT untuk pembuluh darah besar.

 

EVT yang pada 2015 direkomendasikan untuk <6 jam, kemudian berlari jauh sampai <24 jam. EVT yang semula tidak pada semua volume infark, pada 2023 menunjukkan manfaat bahkan pada Large Infarct Core (ASPECT >2 dan <6). Studi dan bukti seolah tak berhenti. Banyak laporan kasus tentang manfaat EVT pada Medium Vessel Occlusion (MeVO), maka seolah-olah MeVO merupakan kandidat EVT berikutnya. Dalam ketiadaan studi yang meyakinkan, sebagian merekomendasikan EVT dilakukan pada MeVO yang terjadi pada hemisfer dominan, karena disabilitas yang signifikan.

 

Masih panas, pada 5 Februari 2025, dua studi dipublikasikan di NEJM, yaitu DISTAL dan ESCAPE-MeVO. Kedua studi ini menunjukkan bahwa trombektomi pada MeVO ternyata tidak lebih efektif lebih dibanding medical management. Lebih dari itu, angka kematian pada trombektomi pada MeVO tenyata lebih besar (pada ESCAPE-MeVO; 13.3% vs 8.4%; hazard ratio 1.82). Hasil studi yang mengejutkan bagi Neurointervensionis.

 

Apakah ini berarti tidak ada tempat lagi untuk tindakan EVT pada MeVO? Apakah batasan terapi sudah tegas? 

 

Berkaca pada fenomena sebelumnya, studi EVT pada LVO mulanya menunjukkan hasil negatif. Kemudian, dengan analisa kritis, dengan indikasi yang lebih tajam, terbukti EVT sangat efektif dan menjadi pilihan utama pada LVO. Masih ingatkan studi SAMMPRISS? Pada studi ini, stenting intracranial menunjukkan outcome yang lebih buruk dibanding best medical management. Lalu, beberapa studi berikutnya (dengan indikasi, tehnik dan device yang lebih baik) menunjukkan hasil yang berbanding terbalik dengan SAMMPRIS.

 

Tampaknya, DISTAL dan ESCAPE-MeVO merupakan awal perjalanan. Sudah ada analisa kritis pada kedua studi ini, satu diantaranya tentang usia rata-rata pada EVT (usia 77 tahun pada DISTAL dan 75 tahun pada ESCAPE MeVO), usia yang dianggap terlalu tua. 

 

Akhirnya, batas itu sudah ada, namun belum sepenuhnya tegas. Kita tunggu studi berikutnya, apakah garis batas makin tebal atau justru terhapus oleh bukti yang lebih meyakinkan.