“Pintu Nasib” di Sudut Rumah Sakit

Ada mata menatap sayu, pada sebuah pintu. Cukup lama, wanita tua itu tertegun dalam ketidakmengertian, tentang nasib putri-nya yang tak menentu, ini berbeda, dengan nasib pasien-pasien yang berada di balik pintu.

Sudah hampir dua bulan ia meninggalkan desa, mengantar anaknya untuk berobat ke kota, dokter di daerahnya menyebut, inilah rumah sakit paling terkemuka, yang akan meringankan sakit putrinya. Sang putri memerlukan operasi, namun sampai saat ini tak kunjung terjadi, betapa panjangnya antrian, demikianlah menurut informasi yang didapatkan.

Genap dua bulan,  dikunjunginya kembali pintu itu. Konon, dari sesama keluarga pasien dia mendengar cerita, bahwa pintu itu adalah “Pintu Nasib,” pintu yang memisahkan dua area rumah sakit, satu bagian dibalik pintu adalah gedung megah kokoh berdiri, tempat orang berkelas secara ekonomi, sedang di tempatnya berdiri, tempat  putrinya dirawat, adalah tempat kebanyakan rakyat.

Masih menurut cerita, jika Anda berada dibalik pintu itu, Anda akan dilayani sepenuh hati, untuk operasi, tak perlu menunggu sampai berhari-hari. Antrian bisa di geser, jadwalpun bisa diatur secara lentur, tidak lagi sampai mundar-mundur.

Wanita tua itu, sudah lelah berkeluh kesah, tak tahu pada siapa lagi akan mengadu. Bekal dari desa sudah habis, bekal yang didapatnya dari berjualan di pasar setiap hari, dan kini harus terhenti. Namun jika memaksa pulang, tak terbayang nasib putri semata wayang.

Saat mendung bergelanyut di atas atap Rumah Sakit, dihampiri-nya pintu itu, disentuhnya daun pintunya dengan tangan dan bibir yang bergetar. “ Wahai pintu, begitu hebatnya dirimu, mampu memisahkan nasib manusia, yang sakit disekitarmu.”

“Wahai Pintu, pada siapa Aku mengadu…...

Apakah pada Presiden atau pada Gubernur Aku mengadu, mungkin beliau menjawab, itu bukan urusanku….

Apakah pada Direktur Aku bertanya, mungkin beliau menjawab, masing-masing sudah ada tugasnya….

Apakah pada Dokter Aku berkeluh, beliau akan berkata, kami hanyalah petugas pelaksana….

Aku tahu......, ini salahku saja, kenapa menjadi miskin papa....."

“Wahai Pintu, rasanya Aku sudah tidak mampu, lidahku kelu….kini Putriku sudah berpulang, dia memang tidak mampu memasuki pintu-mu, biarlah dia memasuki pintu sorga bersama seluruh kesabaran jiwa-nya.”

“ Wahai Pintu, sampaikan salamku untuk semua yang melalui-mu, ceritakanlah pada mereka, Aku seorang ibu tua, bermimpi melihat taman sorga, dan taman itu berada di bangsal para penderita, yang berisi rakyat jelata.”

Dokter Dunia, Dokter Akhirat.......

Usianya sudah tidak muda lagi. Sudah hampir memasuki dekade ke-enam. Seorang dokter senior dengan popularitas yang tak terbantahkan. Dengan gelar akademis panjang serta pasien antri berjajar tiap malam, tak perlu ditanya sebarapa banyak pemasukan yang beliau dapatkan.

Malam itu beliau begitu gelisah, seolah baru tersadar bahwa perjalannya telah demikian panjang. Mulai muncul pertanyaan dalam dirinya, apakah rutinitas yang menghabiskan waktunya puluhan tahun, siang-malam, memiliki nilai dihadapan Allah saat akhir hayatnya.

Ingatannya kembali berputar, betapa beliau habiskan banyak masa dan tenaga untuk menuntut ilmu, akhirnya tersandanglah gelar berjajar-jajar, bukan hanya dari dalam negeri, namun juga gelas prestisius dari luar negeri. Namun, apakah ini cukup bernilai dihadapan Allah saat akhir hayatnya nanti ?

Terbayang betapa banyak pasien yang telah beliau tangani, hari-harinya habis untuk praktek dan visite di berbagai rumah sakit, tenaga dan waktunya  didedikasikan untuk penderita. Namun, apakah ini cukup bernilai dihadapan Allah saat akhir hayatnya nanti ?

Dilihatnya, tumpukan karya ilmiah dan disertasi para mahasiswa yang telah ia bimbing, tak terkira banyak waktu yang beliau habiskan untuk mengajar dan mengarahkan, dan tak terhitung banyaknya mahasiswa yang telah berhasil, di bawah asuhan tangan dinginnya. Namun, apakah ini cukup bernilai dihadapan Allah saat akhir hayatnya nanti ?

Sang dokter tak mampu menjawab kegelisahannya selama berhari-hari. Dan malam ini adalah puncaknya. Akhirnya, datanglah sang dokter menemui seorang Guru Sufi, yang sungguh hanya dari memandang wajahnya saja, sejuk rasa menusuk hati.

Sang dokter bercerita panjang tentang kisah perjalanan hidupnya, dan diakhiri dengan pertanyaan, “ Apakah semua amalan yang telah saya lakukan adalah  amalan dunia, apakah amalan tersebut memiliki nilai di akhirat kelak ?”

Sang Guru memandang wajah gelisah itu, dan kemudian menjawab, “ Ada amalan yang tampaknya merupakan amalan dunia, tapi sebenarnya merupakan amalan akhirat.” Namun, “Ada pula amalan yang tampaknya merupakan amalan akhirat, tapi sebenarnya hanya sekedar amalan dunia.” Sang dokter tertegun, beliau masih belum sepenuhnya mengerti.

Sang Guru Sufi melanjutkan, “ Amalan apapun yang dapat mendekatkan Anda kepada Allah, itulah amalan akhirat”. “Amalan apapun yang dapat menjauhkan Anda dari Allah, itulah amalan dunia”

“Sehingga, hanya Anda sajalah yang tahu nilai amalan Anda, apakah amalan dan kegiatan Anda menjadikan Anda lebih dekat kepada Allah, ataukah semakin menjauhkan Anda dari-Nya. Itulah batas amalan dunia dan akhirat.” Demikian sang Guru Sufi mengakhiri.

Sang dokter duduk terpekur, menundukkan kepala, beliau menyadari, sebagian besar amalan yang beliau kerjakan berpuluh-puluh tahun, menghabiskan waktu siang malam, nyatanya, tidak menjadikan beliau lebih dekat pada Allah, namun sering melupakan-Nya. Tak terbilang betapa sholatnya amat singkat dan sering lalai, karena terburu kesibukan dan tugas yang tak terbatas. Betapa gelar yang panjang berderet-deret tidak membuatnya lebih dekat ke tempat sujud, namun lebih sering membuatnya mendongakkan kepala, dan berbangga- bangga di hadapan manusia.

Air mata mengalir deras di wajah sang dokter, sungguh waktu siang malam merawat pasien, tidak menjadikannya ingat dan bersyukur, hingga semakin dekat dengan Allah. Motivasinya semata, lebih hanya untuk mengumpulkan harta dunia. Masih terbayang basah dalam ingatannya, bagaimana hatinya enggan merawat pasien dari kalangan bawah, karena tak mampu memberikan jasa medis layak untuk dokter sekaliber dirinya. Namun, dengan serta merta dengan senang hati merawat pasien kelas atas, dengan asuransi tak terbatas.

Suasana sesaat hening, kemudian Sang Guru Sufi meraih tangannya, membimbingnya untuk berdoa berulang-ulang, “ Ya Allah, jadikanlah seluruh amalan kami, menjadi amal sholih yang Engkau terima, dan bukan amalan yang sia-sia, yang Engkau lemparkan kembali ke wajah-wajah kami pada hari perhitungan, hanya Engkaulah yang Maha Pengasih dan Penyayang.”

Time is (no longer) Brain ?

Desember 1995, wajah neurologi dunia berubah cerah, publikasi di NEJM tentang efektivitas IV-thrombolysis < 3 jam pada stroke, sontak menjadikan suasana hangat, bahkan sedikit panas. Istilah Time is Brain mengemuka, semakin cepat pasien datang, makin banyak sel otak yang terselamatkan. 

NEJM September 2008. Berita dari Eropa, hanya untuk memperpanjang waktu 1.5 jam (menjadi < 4.5 jam), memerlukan waktu sekitar 13 tahun. Konon, tambahan 1.5 jam ini, mendapat banyak applause dan standing ovation cukup lama saat pertama kali dipresentasiakan. Lagi-lagi Time is Brain menjadi mantra utama. 

Sekitar 20 tahun kemudian, yaitu pada 2015, time windows menjadi 6 jam. Diawali dengan beberapa studi yang sangat meyakinkan tentang tindakan neurointervensi, yaitu tindakah thrombectomy pada large vessel acute ischemic stroke, AHA/ASA memberikan rekomendasi Class I, Level A.

Kemudian timbul banyak pertanyaan di kalangan neurolog dunia, apakah mungkin waktu untuk thrombectomy diperpanjang lebih dari 6 jam. Suatu pertanyaan yang sangat rasional, hal ini didasari betapa perkembangan neuroimejing telah dapat menunjukkan pada klinisi, berapa luas core dan berapa luas area penumbra yang masih tersisa. 

Saat ini, hanya beberapa hari yang lalu, 16 Mei 2017, dua orang interventional neurologist (Tudor Jovin dan Raul Nogueire), mempresentasikan DAWN trial di ESOC (European Stroke Organization Conference). Dan kesimpulan dari trial ini sungguh mencengangkan, terutama bagi neurointerventionist, ternyata pasien masih bisa mendapat manfaat dengan thrombectomy meskipun stroke terjadi telah melebihi 6 jam (tepatnya 6-24 jam). Dengan clinical independency dalam 90 hari, dibandingkan antara thrombectomy dan medical management, 48.6% : 13.1%, dengan number needed to treat (NNT) 2.8.

Pertanyaannya, apakah berarti Time is no longer a Brain ?

Yang jelas neurointerventionist memiliki lebih banyak waktu untuk melakukan tindakan. Hal yang perlu dicatat adalah penentuan core dan penumbra dilakukan dengan CT atau MR perfusion, yang tentu saja memerlukan software dan adanya neuroradiolog yang siap dan berjaga. Dan yang tidak boleh dilupakan juga, penelitian ini menyatakan bahwa meskipun lebih dari 6 jam, semakin awal pasien datang, semakin baik keluaran klinisnya. Waktu lebih dari 6 jam tidak berlaku untuk semua individu, hanya berlaku pada individu tertentu dengan kolateral yang baik yang masih mampu mempertahakan area penumbra yang cukup luas meskipun telah melebihi 6 jam.

Akhirnya, Time is Brain adalah mantra yang masih harus diucapkan oleh semua neurolog, untuk mendorong pasien stroke segera datang ke rumah sakit. 

Pertanyaan terakhir, dengan makin efektifnya thrombectomy dan makin panjangnya waktu, sudah adakah neurointerventionist di tempat kita bekerja ? tampaknya duplikasi jumlah neurointervensionist sangat diperlukan dalam waktu yang tidak terlalu lama.

Sosio-vaskular : antara Feeding artery dan Draining Vein

Dalam Neurologi, kedua istilah ini banyak dipakai untuk kasus malformasi vaskuler (semisal pada AVM dan AVF). Namun, bukan hanya pada kondisi patologis saja, adanya feeding artery dan draining vein juga terjadi pada vaskularisasi parenkim otak normal. Parenkim otak normal tidak hanya memerlukan kebutuhan metabolik adekuat, namun juga harus mengeluarkan sisa metaboliknya untuk dibuang atau di reproduksi kembali.

Adanya feeding artery yang membawa nutrisi dan kebutuhan metabolik tubuh, perlu beriringan dengan draining vein yang membawa sisa metabolik keluar. Serupa dengan makanan yang kita makan melalui mulut , sebagian ampas akan dibuang kemudian.

Dalam kehidupan sosial, ada pendapatan dan ada pula pajak yang harus dikeluarkan. Dalam kehidupan keber-agamaan, ada rizki dan ada zakat yang harus dibayarkan. Dalam dunia pendidikan, ilmu yang didapatkan perlu segera ditunaikan.

Semua ini adalah sunnatullah. Tidak semua yang didapat adalah milik kita. Ada bagian hak orang lain, dan apabila tidak ditunaikan akan “menurunkan derajad” diri kita sendiri, baik dihadapan manusia maupun dihadapan Allah SWT. Hidup akan terasa indah dan seimbang jika mengikuti sunnatullah.

Apabila aliran feeding artery melebihi aliran yang biasa dikeluarkan melalui draining vein, disebut hiperperfusi, akan mengakibatkan perdarahan dan ensefalopati. Apabila aliran ini berkurang dan lebih kecil dari kebutuhan, akan menyebabkan iskemia.

Apabila darah yang keluar melalui draining vein berlebihan, disebut sebagai shunting, akan ada iskemia relatif, akan ada steal phenomenon, yang seharusnya didistribusikan, dibuang lebih awal. Ini adalah gambaran pemborosan. Apabila darah yang keluar melalui draining vein dihambat dan dibatasi, akan ada peningkatan tekanan intravena, maka terjadilah perdarahan dan gangguan fungsi otak sekitarnya.

Feeding memerlukan draining,
rizki memerlukan zakat,
dan ilmu memerlukan amal....

Redefinisi : Stroke Atau Pre-Stroke ?

Setelah menunjukkan satu contoh kasus tentang oklusi total midbasiler artery, dengan tanda klinis transient dan tanpa bukti adanya kerusakan jaringan, muncul respon dari beberapa dokter dan residen. Salah satu diskusi dengan seorang residen, terangkum dalam beberapa pertanyaan ini :

1. Berdasarkan kasus yang diceritakan tadi, apakah ini berarti stroke bisa didefinisikan hanya dengan adanya stenosis/ oklusi pembuluh darah saja ? Dan apakah ini berarti semua oklusi/stenosis perlu diterapi meskipun tanpa gejala ? (Tapi, bukankah di guideline prevensi primer stroke, CEA & CAS profilaksis belum kuat rekomendasinya ? Apakah cukup terapi dengan antitrombotik saja?)

Fenomena dan fakta menunjukkan bahwa patologi pada pembuluh darah sudah terjadi. Perlu dipikirkan, adanya oklusi pembuluh darah yang tampak secara jelas dengan imejing vaskuler "seharusnya" kedepan adalah termasuk stroke, karena sudah terjadi trombosis. Memang masih menyisakan pertanyaan (dan untuk itulah fenomena ini di share agak terjadi banyak perdebatan), apakah oklusi semua kaliber pembuluh darah atau hanya pembuluh darah besar saja ? karena tentu dampak terhadap hemodinamik intrakranial berbeda. Hanya, yang perlu diiingat, dampak oklusi pembuluh darah otak bukan pada besar kecilnya pembuluh darah, namun pada kaya atau tidaknya kolateral. Contoh oklusi total pada salah satu ostium Vertebral artery mungkin tidak menimbulkan gejala klinis, tapi oklusi pada ostium PICA yang merupakan cabang Vertebral artery mungkin akan menimbulkan gejala klinis.

Adanya stenosis saja bukan termasuk stroke, walaupun sudah terjadi patologi dan proses atherosclerotik. Lalu apa bedanya stenosis berat asimptomatik dengan oklusi total asimptomatik, apakah yang pertama bukan stroke dan yang kedua stroke ?

Diskusi dapat terus berlanjut, apakah stenosis dan oklusi yang asimptomatik bisa disebut PRE STROKE ? mungkin saja akan ada stratifikasi dan grading dikemudian hari. Mungkin akan ada ada istilah Pre-stroke (derajad I, II dan seterusnya), semakin tinggi derajadnya, memiliki dampak potensi kerusakan jaringan yang makin besar. Istilah pre stroke dapat dipakai apabila definisi stroke masih menggunakan tissue base seperti sekarang.

Apakah perlu di terapi ? tentu saja perlu diterapi sebagaimana stroke. Apabila itu suatu emboli, makan berpotensi timbul emboli berikutnya. Dan apabila itu suatu proses atherosclerotik, proses ini pasti sudah terjadi pada pembuluh darah lain, bukan hanya di intracranial tapi juga extracranial.

2. Apakah oklusi yang disertai TIA dapat dianggap asimtomatik ? karena gejalanya hanya sesaat & imaging nya normal.

TIA sudah simptomatik walaupun sesaat. Pre-Stroke (stenosis atau oklusi asimptomatik), dalam definisi kita sendiri, berpotensi menimbulkan gejala klinis yang sesaat (TIA) dan gejela klinis yang menetap (stroke).




3. Apakah oklusi pembuluh darah otak bisa benar-benar asimtomatik & tanpa tanda kerusakan jaringan? Atau mungkin gejala klinisnya yang tidak hebat & akut, tapi perlahan & tidak disadari (misalnya, penurunan kognitif)..?

Atau mungkin dari CT scan & MRI/DWI jaringan otak masih tampak normal, tapi dengan modalitas imaging lainnya bisa tampak area hipoperfusi, hipometabolisme, atau peningkatan oxygen extraction fraction? (Seberapa jauh kita perlu mengevaluasi kondisi jaringan otak untuk menentukan ada/tidaknya infark ? Apakah cukup CT/DWI saja ?)

Fakta saat ini, oklusi total bisa benar-benar asimptomatik. Hal ini sudah kita kerjakan di cathlab. Dalam kondisi kita perlu melakukan tindakan parent vessel sacrifice, misalnya menutup total carotis interna ipsilateral karena CCF, kita mengevaluasi dua hal. Pertama, klinis, pasien sadar dan bisa diajak berkomunikasi. Kedua, angiografis, dengan melihat jeda fase arteri-vena antara hemisfer kanan kiri, antara ipsilateral oklusi dan kontralateral oklusi. Jika lebih dari 2 detik perbedaannya, biasanya pasien simptomatik dan muncul keluhan klinis.

Tentang perubahan metabolik tanpa adanya kerusakan jaringan pada oklusi, mungkin kedepan bisa dievaluasi dengan makin canggihnya neuroimejing, dan secara faktual tampaknya akan bisa dibuktikan kedepan. 


4. Lalu bagaimana kita mendiagnosis adanya oklusi arteri pada populasi yang benar-benar asimtomatik ? Apakah perlu dilakukan skrining ? 

Di luar negeri, skrining sudah banyak dilakukan, terutama pada pasien yang memiliki faktor resiko yang prominen. Salah satu dampaknya adalah, banyak ditemukan juga aneurisma asimptomatik (dan dari sinilah muncul perdebatan baru, aneurisma unrupture yang bagaimana yang harus di terapi)


5. Apakah definisi stroke berupa oklusi pembuluh darah ini juga bisa diterapkan untuk pembuluh darah kecil/perforator? (Kami berpikir perforator ini sulit divisualisasi/ dievaluasi kondisi patensinya)

Benar sekali, perforator sulit dievaluasi, bahkan dengan DSA 3D sekalipun. Namun, kedepan sangat mungkin dilakukan. Saat ini sudah berkembang MRA 4D dan DSA 4D. Mungkin 5-10 tahun lagi akan masuk ke Indonesia.

Diskusi masih akan terus berlanjut, dan mungkin akan semakin tajam, memicu kita untuk kembali berkontemplasi....