Menakar Kompetensi Neurointervensionist Indonesia, dan “Neurointerventional Bubble”.

Di Indonesia, prosedur neurointervensi dilakukan oleh neurologist, radiologist dan neurosurgeon.  Neurolog yang memiliki kompetensi ini menyebut dirinya Interventional Neurologist, radiologist sebagai Interventional Neuroradiologist, dan neurosurgeon sebagai Endovascular Neurosurgeon. Apapun namanya, mereka memiliki kompetensi  yang seharusnya sama atau paling tidak sebanding.

Yang menarik adalah melihat proses belajar hingga mereka mendapat kompetensi sebagai neurointerventionist tersebut. Pertanyaannya mendasar, berapa lama standar fellowship yang diperlukan sehingga seseorang dapat disebut sebagai neurointerventionist ?  Nyatanya, beberapa dokter telah menyebut dirinya neurointerventionist dengan hanya mengikuti training dalam beberapa bulan. Maka, banyak kemudian yang mempertanyakan dengan tanda tanya besar, cukupkan dengan training  tiga  bulan seseorang sudah merasa kompeten dan layak melakukan prosedur neurointervensi ? Lebih-lebih jika training itu hanya dilakukan di Indonesia yang  trainer dan volume kasusnya belum adekuat untuk terselenggaranya sebuah fellowship neurointervensi.

Maka lihatlah senter-senter penddidikan di luar negeri, baik di Eropa, Amerika atau Asia (India, Korea, China, Thailand), berapa lamakah seorang dokter harus mengikuti fellow sehingga mereka dianggap kompeten ? Bukan hanya dalam durasi, seseorang  juga dianggap kompeten sebagai neurointerventionist berkaitan dengan jumlah dan ragam kasus yang pernah di tanganinya. Kalau dilihat dari lama-nya saja, senter-senter tersebut mensyaratkan minimal satu tahun pendidikan fellowship.  Senter yang dianggap adekuat untuk melakukan training memiliki volume kasus minimal 350 kasus per-tahun.

Maka, lihatlah di Indonesia, beberapa dokter menyatakan dirinya sebagai neurointerventionist dengan hanya mengikuti training beberapa bulan, dan lebih-lebih training tersebut diikutinya di Indonesia. Kasus yang didapatkannya-pun tidak adekuat. Hal ini tentu menjadi pertanyaan besar dan mendasar, mengingat prosedur neurointervensi adalah prosedur yang high risk dan memerlukan jam terbang tinggi. Seorang neurointerventionist yang baik bukan hanya mampu dan terampil dalam melakukan prosedur, namun juga mengetahui dengan jelas indikasi suatu prosedur, meramalkan komplikasi yang mungkin tejadi dan tentu saja dapat mengatasi komplikasi yang terjadi saat atau setelah prosedur dilakukan. Komplikasi prosedur neurointervensi adalah sesuatu yang  jelas ada didepan mata,  dimana prosentase-nya akan menurun drastis ditangan seseorang yang kompeten.

Maka, jika di Amerika para neurointerventionist sudah cukup kawatir dengan banyak-nya jumlah neurointerventionist (meskipun dengan training yg  terstandar dan adekuat), maka bagaimana dengan di Indonesia ? Istilah “Neurointerventional Bubble” yang menggambarkan banyaknya neurointerventionist  dan semakin sedikitnya volume prosedur, akan terjadi di Indonesia dengan tambahan semakin banyak (yg mengaku) neurointerventionist dengan training ala kadar-nya.

Memecahkan masalah ini tentu tidak mudah. Perlu adanya kesepakatan kolegial dari tiga spesialisasi diatas. Membuat standar, sebagaimana  dilakukan oleh ACGME (Accreditation Council for  Graduate Medical Education) di Amerika, dimana mereka membuat batasan tentang training Endovascular Surgical Neuroradiology. Di Indonesia, sekali lagi hal ini tidak mudah. Menyatukan ketiga kolegium untuk membahas satu masalah ini tentu saja seperti menegakkan benang basah. Ketika masing-masing masih berdiri dengan ego-nya dan merasa diri paling berhak dan paling kompeten dengan menegasikan yang lain, maka sesungguhnya yang paling dirugikan adalah pasien.

Lihatlah prosedur “Brain washing”  yang menjamur  dengan indikasi dan dasar keilmuan yang  tidak jelas. Senter yang melakukan “Brain washing,”  saat ini yang justru menerima cukup banyak fellow, dan meng-klon prosedurnya di beberapa daerah. Sedangkan “BrainWashing” adalah prosedur diagnostik semata yang diklaim dapat menyembuhkan segala penyakit otak (stroke,vertigo, migrain, autis dll), malahan “konon” dapat mencegah serangan stroke. Mengulang pertanyaan diatas, siapakah yang dirugikan ?  tentu saja masyarakat. Kompetensi yang bagaimanakah yang bisa diharapkan dari senter fellow semacam ini ? 

Semoga ini bisa menjadi bahan kontemplasi bagi semua dokter yang terlibat dan bersinggungan dengan ilmu ini, tidak seorang dokter-pun yang sempurna, semua tentu memiliki kekurangan dan keterbatasan. Namun, usaha untuk melakukan suatu standar pelayanan yang benar dan dapat dipertanggungjawabkan perlu terus dilakukan. Setelah semua ikhtiar itu, kemudian hanya kepada Allah kita memohon petunjuk dan pertolongan.

Referensi :

J Neurointerv Surg. 2012 Sep 1;4(5):315-8.
Should neurointerventional fellowship training be suspended indefinitely?
Fiorella D, Hirsch JA, Woo HH, Rasmussen PA, Shazam Hussain M, Hui FK, Frei D, Meyers PM, Jabbour P, Gonzalez LF, Mocco J, Turk A, Turner RD, Arthur AS, Gupta R, Cloft HJ.

Cloft HJ . 2010 Aug;31(7):1162-4. The Neurointerventional bubble. AJNR Am J Neuroradiol

Renungan akhir tahun 2013 : “Menggugat” niat dokter....”Menggugat” diri sendiri......

Ketika seorang dokter berniat untuk belajar, katakanlah menjadi fellow neurointervensi, maka yang pertama kali harus dia lakukan adalah “menggugat” niat-nya sendiri. Jiwa mana yang akan dia bawa untuk berangkat fellow ? Jiwa yang mencintai ilmu kedokteran, jiwa yang mengakui kekurangan dan merindukan tercapainya tatalaksana optimal untuk penderita , ataukah jiwa menggebu yang hendak “memperalat” ilmu demi status baru sebagai manusia yang gila hormat dan sanjungan ? Ataukah sekedar memperpanjang gelar yang kita sandang ? atau bahkan untuk tujuan yang sangat profan, meningkatkan taraf hidup yang sebenarnya secara mendasar sudah terpenuhi ?

Pertanyaan yang sama dapat ditanyakan bagi sejawat yang sedang mengambil spesialisasi, sejawat yg akan menempuh S3, dan sejawat yang berkeinginan menjadi Guru Besar, bahkan dapat ditanyakan kepada semua insan “penuntut” ilmu.

Niat memiliki implikasi yang luar biasa. Semua aktivitas seorang dokter dan ilmuwan sangat dipengaruhi oleh niat dan motif  yang ada dalam dirinya. Ketika seorang dokter dan ilmuwan memiliki kecenderungan praktek di luar standar medis, maka sudah waktunya dia dan kita melakukan kritik serta otokritik dan menanyakan kembali niat dibalik aktivitas praktek di luar standar tersebut. 

Suatu prosedur apapun, tindakan bedah, neurointervensi atau tatalaksana medis dapat dirunut kembali niat dan motif-nya. Menilai aktifitas dapat dimulai dari awal mula seorang dokter memutuskan untuk melakukan pemeriksaan diagnostik, misalnya meminta MRI kepala atau serebral DSA, melakukan tatalaksana medis atau sampai pada prosedur operatif Bedah Saraf yang sifatnya invasif. Benarkah pasien memerlukan pemeriksaan dan tindakan tersebut ?

Biarlah kemudian kita melakukan otokritik, adakah aktivitas tersebut benar menguntungkan pasien atau menguntungkan dokter, atau menguntungkan keduanya ? pernahkan kita melakukan suatu aktivitas medis yang sebenarnya tidak memiliki nilai manfaat bagi pasien namun semata-mata memiliki manfaat bagi diri kita sendiri ? 

Akhir tahun ini menjadi momen yang pantas bagi kita untuk melakukan otokritik setelah dunia kedokteran Indonesia baru saja babak belur akibat masalah hukum dan polemik yang tidak berkesudahan. Otokritik akan dapat menyegarkan kembali jiwa kita sebagai dokter, yang sebenarnya hanyalah seorang hamba, yang tugasnya mengabdi pada Allah dan berkhidmat bagi umat manusia.

“Maksud agung” dari suatu prosedur medis adalah memberikan tatalaksana optimal dan paripurna untuk semata-mata meringankan beban penderita, baik berupa kuratif maupun paliatif. Oleh karenanya, jika direncanakan suatu prosedur medis (yang mengatasnamakan membantu penderita) dan kenyataannya bukan meringankan namun membebani pasien dan keluarganya, maka sesungguhnya rencana prosedur tersebut telah menyalahi “Maksud agung” sebenarnya. 

Janganlah Terlalu Agresif..........

درؤ المفاسد مقدم على جلب المصالح

 “Dar’ul mafaasid muqaddamun ‘ala jalbil mashaalih”

 Menghindari Kerusakan itu harus diutamakan dibanding mendatangkan Kebaikan

 

Kesimpulan apakah kira-kira yang bisa diambil dari tiga hasil riset neurointervensi terbaru ? Riset tersebut adalah SAMMPRIS, IMS 3 dan ARUBA. Ketiga studi ini membandingkan tindakan neurointervensi (invasif) dan terapi medikamentosa (non invasif). Hasilnya, secara umum dikatakan terapi non-invasif memiliki keluaran lebih baik, yang berarti tindakan neurointervensi lebih inferior.

SAMMPRIS membandingkan prosedur intracranial stenting versus best medical management pada intracranial stenosis.

IMS 3 membandingkan tindakan endovaskuler pada stroke infark akut dengan segala modalitas (IA trombolisis, trombectomy) dibandingkan IV trombolisis.

ARUBA membandingkan tindakan bedah, endovaskuler, radiosurgery pada pasien dengan AVM intracranial dibandingkan terapi konservatif.

 

Meski banyak hal yang perlu diperdebatkan terhadap ketiga hasil riset ini, kesimpulan umumnya adalah bahwa janganlah terlalu agresif. Tindakan intervensi akan memberikan manfaat hanya pada kasus-kasus spesifik, dan tidak pada semua kasus. Apabila tindakan dan prosedur intervensi yang bersifat invasif tersebut ternyata memberikan keluaran yang kurang baik dibandingkan dengan tanpa dilakukan prosedur, maka tentu pilihannya adalah tidak melakukannya. Akan tetapi hal ini tidak berlaku untuk kasus-kasus spesifik. Ambillah contoh pada ARUBA, angka morbiditas (stroke) dan mortalitas pasien dengan unrupture AVM dan tidak dilakukan intervensi adalah sekitar 10% dalam tiga tahun. Artinya, 10 diatara 100 orang yang dilakukan terapi konservatif akan mengalami stroke atau kematian. Apakah berarti terapi konservatif lebih baik ? tentu saja tidak dan masih jauh dari ideal. Ada AVM yang unrupture namun potensi rupturnya sangat besar, nah AVM yang demikianlah yang perlu dilakukan terapi agresif meskipun unruptur, misalnya AVM unrupture dengan intranidal aneurysm atau AVM dengan venous pouch yang besar.

Namun secara umum, dengan mengkesampingkan kasus-kasus spesifik, kaidah diatas dapat digunakan sebagai patokan. Dimana tujuan suatu prosedur adalah mendatangkan kebaikan bagi pasien, dan jika ternyata prosedur itu memiliki potensi komplikasi yang lebih besar, maka menghindari prosedur tersebut agar tidak menimbulkan komplikasi lebih dianjurkan dibanding tetap melakukan prosedur dengan tujuan memperbaiki kondisi pasien. Hal ini sebenarnya sudah dilakukan secara praktis pada pemberian IV rTPA, dimana terdapat kriteria eksklusi. Pasien yang masuk kriteria eksklusi memiliki potensi perdarahan yang besar, maka mengingat potensi perdarahan tersebut, IV rTPA tidak diberikan, meskipun mungkin juga apabila diberikan berpotensi memberikan manfaat.

Kedepan, barangkali perlu dibuat formula berupa kaidah-kaidah neurointervensi, kaidah tersebut merupakan kaidah singkat dan dapat dipakai secara praktis untuk tatalaksana pasien sehari-hari.

Kutipan kaidah diatas sebenarnya merupakan kaidah ushul fiqh. Ushul fiqh merupakan ilmu hukum islam, didalamnya terdapat kaidah-kaidah pengambilan hukum (ijtihad) yang telah disusun dan di formulasikan secara sederhana namun memiliki makna dan cakupan yang luas. Kaidah-kaidah ushul fiqh sangat berguna dan memiliki manfaat praktis sebagai panduan dalam menyikapi masalah-masalah kehidupan keseharian.

Kultur Hibrida : Dua Pendekar Neurointervensi

Siapakah Pendekar Neurointervensi terkemuka di dunia ? mungkin ada banyak pendapat, dan akan menyisakan banyak perdebatan. Namun, setidaknya ada dua nama yang patut di catat. Keduanya memiliki kontribusi besar bagi Neurointervensi. Keduanya lahir dari kultur hibrida.

Hibrida merupakan hasil dari dua buah persilangan yang menghasilkan sesuatu yang unggul. Kultur Hibrida dalam Neurointervensi memberikan pengertian bahwa ilmu ini dikembangkan dari dua latar belakang keilmuan yang berbeda dan menghasilkan ilmu atau pemahaman baru yang mencerahkan. 

Pierre Lasjaunias, merupakan pendekar neurointervensi yang menggabungkan dua keunggulan ini. Seorang anatomist murni yang juga pakar dalam interventional neuroradiology. Kepakarannya akan anatomi begitu “dahsyat,” sehingga mampu menjelaskan bagaimana evolusi dan embriologi vaskuler terjadi, bagaimana dampak terhadap perjalanan alamiah suatu penyakit. Semua neurointerventionist dunia berhutang pada Lasjaunias. Bukunya “Surgical Neuroangiography” dalam tiga volume merupakan masterpiece yang kontribusinya bagi neurointervensi tidak terbantahkan. Lihatlah, bagaimana kultur hibrida ini mampu “menciptakan” konsep, filosofi dan jika tidak berlebihan adalah suatu “ilmu” baru. Lasjaunias adalah pembaharu dalam Neurointervensi. Wafat pada tahun 2008, menjadikan neurointerventionis dunia benar-benar kehilangan sosok seorang guru, teman dan sejawat yang mengagumkan.

Adnan I. Qureshi, adalah nama pendekar berikutnya. Latar belakangnya sebagai seorang Neurolog membuat Qureshi memahami persis bagaimana kondisi klinis dan tatalaksana yang diperlukan oleh seorang pasien. Ketertarikannya akan Neuroimejing, membuat dia menjadi salah satu pioneer dalam bidang ini. Kontribusinya dan kepakarannya dalam Neuroimejing menempatkan Qureshi sebagai salah seorang Neurolog yang memiliki kontribusi besar dalam perkembangan Neuroimejing, terutama di USA. Lihatlah Journal of Neuroimaging yang merupakan salah satu journal unggulan, telah begitu banyak kontribusi telah diberikan Qureshi untuk journal tersebut.

Ketertarikannya akan Neuroimejing mengantarkan Qureshi untuk menekuni Neurointervensi. Dan disinilah dia menemukan dunianya. Qureshi menemukan konsep dan klasifikasi baru dalam penanganan pasien-pasien stroke (Qureshi grading scale) dan juga klasifikasi baru untuk spinal vascular malformation. Dua bukunya yang saat ini dijadikan acuan oleh neurointerventionist adalah “Textbook of Interventional Neurology” dan “Atlas of Interventional Neurology.” Disamping sangat produktif menulis dalam berbagai journal, Qureshi juga mencetak banyak neurointerventionist baru. Journal Vascular and Interventional Neurology (JVIN) serta annual meeting International Congress of Interventional Neurology (ICINEURO) yang digagasnya merupakan kontribusi besarnya yang diberikan untuk Neurointerventionist dunia. 

Qureshi menggabungkan kemampuan klinisi, kepakaran neuroimaging dan keterampilan intervensi. Hal ini menjadikannya seorang Neurointervensionist terkemuka dan merupakan inspirasi bagi neurolog-neurolog muda yang tertarik dengan Neuroimaging dan Neurointervensi.

Akan kita tunggu pakar Neurointervensi dengan kultur Hibrida lainnya, yang diharapkan akan mampu menggambar dunia neurointervensi secara lebih berwarna. Terimakasih dan salam penghormatan patut diberikan pada dua Pendekar diatas atas semua kontribusinya pada ilmu pengetahuan dan umat manusia.

Nostalgia Prosedur Perdana

Bagi dokter muda ini, pagi itu bukan pagi biasanya. Pagi yang masih buta, 15 Maret 2012, dia harus bergegas memacu pedal mobilnya sedikit kencang. Hari itu adalah prosedur pertamanya sebagai seorang neurointervensionist yang telah tiga bulan berjuang menembus tebalnya “otoritas.”  Otoritas yang tampaknya hampir mustahil di urai. Namun, akhirnya otoritas itu lumer dengan diplomasi dan keteguhan hati.

Pagi buta yang sama dua bulan sebelumnya, dia harus meyakinkan banyak pihak didepan forum bahwa dia memiliki kompetensi. Dari forum pertama ini, mengalirlah forum-forum berikutnya, forum yang terkadang disertai dengan “kernyitan kening” orang-orang yang menghadirinya.

Kompetensi kala itu menjadi kata-kata suci. Pertanyaan siapakah yang kompeten ? atau apakah Anda kompeten ? merupakan pertanyaan pamungkas yang harus di jawab secara tuntas. Menjadi tidak begitu penting sertifikat fellow yang didapatnya selama setahun dari senter Neurointervensi terkemuka diluar negeri yang ada ditangannya, dan seolah menjadi tidak penting juga bahwa prosedur ini dapat dilakukan oleh siapa saja di luar negeri oleh lintas profesi.

‘Ala kulli haal, persyaratan “birokratis “  telah terpenuhi. Kini saatnya menunjukkan bahwa kompetensi itu bukan hanya goresan diatas secarik kertas yang tak bermakna, tetapi sertifikat kompetensi tersebut didapat dengan kesungguhan, deraian keringat dan do’a dalam setahun hari-harinya.

Dengan baju kamar operasi yang masih melekat di tubuhnya, dengan kepala tertunduk, dia bersyukur prosedur diagnostik pertamanya sukses. Dia sepenuhnya menyadari bahwa prosedur pertama merupakan pijakan utama untuk prosedur-prosedur berikutnya. Wajah wanita tua diatas meja cathlab masih tergambar dibenaknya hingga saat ini. Seorang wanita dengan SAH, dia temukan aneurysma pada P.com kiri, dan kemudian sukses diterapi beberapa hari setelahnya. 

Short Message Service (SMS) segera dikirimnya, menyampaikan terimakasih pada sang guru atas segala bimbingan yang selama ini didapatnya. Sang guru membalasnya dengan salam dan do’a keberkahan.

Kini, saat begitu banyak prosedur telah ia kerjakan, rasa syukur itu semakin bertambah, karena bukan hanya dirinya, namun sejawat seprofesi lainnya juga dengan cara dan jalan yang hampir serupa telah berhasil pula melakukan prosedur-prosedurnya. Kiranya inilah jawaban dari do’a yang senantiasa ia panjatkan dalam munajatnya. Do’a itu pun saat ini masih sering dibacanya diam-diam : “ Allahummanfa’na bimaa ‘allamtanaa, wa ‘allimna maa yanfaunaa, subhaanaka la ‘ilma lanaa illa maa ‘allamtana, innaka antal Al-‘Aliimul Hakiim......”

Dzikir Keselamatan Sang Neurointerventionist

Semakin tinggi jam terbang seorang Neurointerventionist, dia akan semakin menyadari bahwa ilmu-nya hanyalah setetes air di lautan. Ada “Tangan” lain selain tangan terampil-nya dalam setiap kesuksesan prosedur yang ia lakukan. Selalu ada kejutan diluar perkiraannya, ada “Kekuatan” lain dan  itu bukanlah berasal dari tangan-nya sendiri.

Misteri otak yang seolah bisa terkuak dengan modalitas imejing modern, ternyata hanyalah sebagian saja membantu sang Neurointerventionist dalam prosedur-prosedur yang tiap hari di jalaninya. Selalu saja ada “surprise” saat navigasi device neurointervensi memasuki lorong-lorong kecil pembuluh darah otak.

Dalam renung-nya, ada yang lebih penting dari pada kesuksesan suatu prosedur yaitu tidak terjadinya komplikasi pasca prosedur neurointervensi. Betapapun suksesnya suatu prosedur, betapapun sempurnanya hasil suatu tindakan, jika setelah prosedur terjadi komplikasi, seolah semuanya sia-sia.  Taruhlah suatu prosedur coiling aneurysma, dimana untuk suatu packing yang sempurna memerlukan waktu berjam-jam. Begitu packing telah menjadi sempurna, di ujung prosedur, microwire tanpa sengaja menembus aneurysma, maka terjadilah perforasi dan perdarahan kembali. Perdarahan yang lebih hebat dari perdarahan sebelumnya. Maka.....dimanakah keterampilan tangan sang Neurointerventionist ?

Dalam renung-nya, yang lebih penting dari mengobati penyakit pasien adalah tidak menimbulkan komplikasi selama proses pengobatan. Maka bagaimana sedapat mungkin menghindari prosedur yang semula dimaksudkan mengobati, malah menimbulkan morbiditas bahkan mortalitas bagi pasien.

Di balik semua kesuksesan prosedur pasti ada AS-SALAM, Tuhan Maha Pemberi Keselamatan. Tidak satu detik prosedur-pun yang lepas dari pengawasan-Nya. Prosedur yang tampaknya sangat sulit, ternyata hanya membutuhkan waktu yang sama dengan prosedur diagnostik. Prosedur diagnostik yang tampaknya berlangsung singkat-pun bisa menjadi berjam-jam saat menemui variasi anatomis sulit.

Maka dzikir dan do’a yang kiranya paling sesuai untuk Neurointerventionist adalah dzikir keselamatan, dzikir yang senantiasa dikumandangkan setelah sholat. Memuji Sang Pemberi Keselamatan dan memohon kehidupan yang terselamatkan.

Dzikir yang tidak hanya dimaksudkan untuk memuji Dia Pemberi Keselamatan, namun juga merupakan ikrar akan kelemahan diri sendiri, dengan sepenuh hati menyadari, ilmu ini bukan ilmunya, namun ilmu Tuhan-Nya.

“ Allahumma anta As-Salam, waminka As-Salam, Wa ilaika ya’uddu As-Salam, fa hayyina Rabbana Bi As-Salam, wa adkhilna al-jannata dar As-Salam............”

Sleeping Tiger, Dont Woken Up.....!

Demikianlah kira-kira kesan pertama, saat membaca hasil riset ARUBA ( A Randomized Trial of Un Rupture Arteriovenous Malformation). Sebuah riset yang sangat ditunggu-tunggu oleh Neurointerventionist, Neurologist dan Neurosurgeon di seluruh dunia mengenai cerebral AVM yang unrupture, dimana manajemen penyakit ini  masih menjadi misteri di dunia kedokteran.

ARUBA membandingkan terapi intervensi vs terapi konservatif, dan trial ini dihentikan lebih awal  karena primary outcome (stroke & death) yang lebih jelek pada kelompok intervensi.

Penelitian ini dihentikan pada saat sampel yang terkumpul  223 dari 400 sampel yang direncanakan; 109 kelompok terapi konservatif dan 114 kelompok yang dilakukan intervensi. Intervensi yang dilakukan adalah embolisasi, eksisi neurosugikal, dan stereotactic radiosurgery, atau kombinasi dari tehnik-tehnik ini. Pasien tidak memiliki perbedaan karasteristik yang bermakna pada data baseline; sebagian besar memiliki grade Spetzler-Martin 1, 2, atau 3. Dan hanya sedikit grade 4, tidak satupun yang grade 5 (hazardous to treat).

Penelitian ini dihentikan pada april 2013 setelah dilakukan follow up selama 3 tahun. Berikut keterangan yang dukutip dari Medscape :

“ Jay P. Mohr, MD, Columbia University, New York, New York, reported that the primary outcome (death or stroke) had occurred in 11 patients in the conservative group (10%) vs 33 patients (29%) in the interventional group. The intention-to- treat analysis showed a significant reduction of the primary outcome in the conservative group, with a hazard ratio of 0.35 (95% confidence interval [CI], 0.19 - 0.65). The interventional group also had higher modified Rankin scale scores.

The per-protocol analysis showed an even larger difference between the 2 groups, with a hazard ratio of 0.20 (95% CI, 0.10 - 0.41).”

Memang penelitian ini menilai primary -outcome dalam jangka waktu 3 tahun, untuk outcome jangka panjang masih memerlukan studi lebih  lanjut untuk membandingkan diatara dua kelompok diatas.

Namun, paling tidak, penelitian ini dapat dijandikan panduan untuk klinisi dalam menetukan decision making pada kasus-kasus cerebral AVM yang unrupture.

Bagaimana dengan AVM yang rupture ? rerupture dilaporkan terjadi 18% pada tahun pertama, sedangkan resiko intervensi rata-rata adalah 6%. Maka, untuk rupture AVM, treatment dengan intervensi masih merupakan pilihan (lihat tabel ) :

Bagaimana menurut anda ? ...............