Oklusi Aneu-Risma ala Bu Risma

Bu Risma, siapa tak kenal sosok singa wanita dari Surabaya ini. Menjelang penutupan lokalisasi Dolly, ribuan kritik dan komentar datang dari berbagai penjuru. Konon katanya, efek penutupan itu akan sangat buruk bagi masyarakat sekitarnya. Namun, Bu Risma telah berhitung, beliau melihat efek samping yang jauh lebih besar dan menakutkan apabila Dolly dibiarkan ada. Saat ini, sebagian besar masalah yang ditakutkan akibat penutupan Dolly terbukti dapat teratasi.

Ini adalah kisah lelaki, 60 tahun dengan SAH dan kesadaran menurun. Dari CT angiografi didapatkan fusiform (dissecting) aneurysma pada middle part of  AICA ( anterior inferior cerebellar artery). Aneurysma ini merupakan aneurysm flow related AVM. Bleeding akibat SAH cukup berat, beberapa hari perawatan GCS membaik.

Hal berikutnya yang sangat menakutkan adalah potensi terjadinya rebleeding. Maka, dipertimbangkan-lah menutup aneurysma. Satu-satunya opsi adalah coiling. Tindakan bedah berupa clipping bukan lagi merupakan pilihan. Sangat sulit mengakses aneurysma pada sirkulasi posterior dengan clipping.

Karena anatomi aneurysma yang fusiform (without neck), maka menutup aneurysma berarti menutup parent vessel dan sirkulasi distalnya, artinya potensial mengakibatkan infarction pada teritori AICA. Keuntungannya, menutup aneurysma mencegah rebleeding sekaligus menutup AVM.

Resiko rebleeding dengan infarction keduanya sama-sama tidak menguntungkan. Namun, decision making ala Bu Risma bisa diaplikasikan pada kasus ini. Apabila tidak ditutup, akibat rebleeding jauh lebih menakutkan berupa kematian. Jika ditutup, ada kemungkinan infarction pada teritori AICA, tetapi ini bisa saja tidak terjadi, mengingat kolateral pada sirkulasi posterior sangat kaya. Penutupan AICA mungkin akan mendapat kolateral dari SCA (superior cerebellar artery) dan PICA (posterior inferior cerebellar artery).

Mengikuti sudut pandang Bu Risma, fusiform aneurysma ditutup dengan coil (dimasukkan 3 coil) dengan mengorbankan AICA. Menutup aneurysma berarti juga menutup feeding artery menuju AVM. Satu prosedur, dua malformasi vaskuler dapat diterapi. Beli satu dapat Dua. Dan sesuai antisipasi, infarction pada AICA tidak terjadi, kolateral mampu mengisi area oklusi.

Perawatan Post coiling pasien membaik dan saat ini telah pulang dengan GCS penuh.

Coil Cinta untuk Adinda (A True Story)

Malam itu, seorang wanita paruh baya, dengan pakaian sederhana, masuk ruang praktek di sebuah rumah sakit Surabaya. Disampingnya seorang lelaki kurus dengan rambut tak tersisir rapi. Tampak jelas guratan kekawatiran pada wajah wanita tersebut, sedikit menahan sakit dan bicara terbata-bata.

 

Lelaki itu mulai berbicara tentang kondisi istrinya, meski sederhana, cara bicaranya cukup jelas, dan tampak cukup berpendidikan. Dia mengeluarkan beberapa lembar foto CT Angiografi. Sambil dia tampak tetap mencoba menenangkan istrinya yang sedikit menahan sakit. Dokter yang sejak tadi tertegun mulai tersadar, “ ah…” dia mendesah…inilah pasien yang beberapa hari lalu diceritakan oleh seniornya dari Jakarta.

 

Dua malam sebelumnya, dokter tersebut menerima email, isinya singkat “ tolong dibantu pasien ini mas, kalau dikerjakan di Surabaya pasti lebih murah karena pasien berdomisili di Surabaya…….” di bawah email tersebut, di-forward – juga email dari lelaki yang tak lain adalah orang yang saat ini duduk dihadapannya.

 

Ya….sang istri mengalami SAH dan dirawat sejawat neurolog di salah satu rumah sakit swata. Setelah melakukan CT Angiografi, neurolog tersebut menemukan aneurysma dan menjelaskan dua modalitas yang mungkin dilakukan, coiling atau clipping.

 

Dari sinilah awal ceritanya, sang suami googling tentang prosedur coiling dan clipping. Dia begitu kawatir, dan tidak menginginkan dilakukan clipping yang merupakan prosedur open surgery pada istrinya. Satu-satunya opsi yang dia inginkan adalah coiling. Dia tahu coiling lebih mahal dari clipping. Dengan dana sangat terbatas, dia bersikeras tidak ingin melihat istrinya dilakukan operasi besar di kepala. Apapun, dia ingin istrinya pulih cepat sempurna atau dengan kecacatan minimal.

 

Dari internet pula, sang suami kemudian mengenal neurointerventionist senior di Jakarta, dan terjadilah komunikasi email tersebut.

 

Sejak awal dokter berjumpa kedua pasangan ini, dia melihat betapa keduanya saling menyayangi. Cara sang suami berbicara dan menenangkan dan memperlakukan sang istri, cukuplah menjadi tanda rasa cintanya.

 

Sambil agak terbata-bata karena kawatir, sang suami menanyakan kira-kira biaya yang akan dihabiskan untuk prosedur coiling. Dokter menunjukkan ukuran aneurysma yang cukup besar dan jumlah coil yang kira-kira akan digunakan serta taksiran biayanya. Dia terdiam dan memandang dokter dalam-dalam. Sang dokter memahami, biaya itu sangat besar untuk ukuran dia dan istrinya. Kemudian dokter menyampaikan bahwa istrinya bisa opname di kelas paling rendah, dokter berjanji akan membantunya. Namun dokter menekankan bahwa untuk coil yang akan dipakai, dia tidak bisa membantu apa-apa, karena itu di luar jangkauannya. Namun, ternyata penjelasan dokter tersebut tetap tidak dapat  menenangkannya.

 

Akhirnya, dokter menyarankan untuk menjadi peserta BPJS, ada beberapa device yang bisa dibantu BPJS termasuk sewa cathlab kecuali coil. Lelaki itu terdiam, …dan berjanji akan datang lagi apabila sudah siap.

 

Lebih dari sebulan sang dokter tidak mendengar kabar. Dokter berpikir mungkin akhirnya opsi clipping yang dipilih, atau……..pikiran buruk sudah muncul di otaknya…..ya…..Rebleeding ! Mungkin saja pasien meninggal akibat rebleeding, karena angka mortalitas rebleeding adalah 50%. Dokter tersebut mencoba menghilangkan pikiran buruknya, “Ah…..sudahlah, mudah-mudahan baik-baik saja,” ungkapnya.

 

Malam itu sangat cerah, bunga-bunga didepan rumah sakit tampak bermekaran, menambah indahnya malam. Tak disangka, lelaki kurus itu, masih bersama istrinya, datang masih dengan wajah kawatir. Dia bercerita harus berjuang mendapatkan uang untuk persiapan coiling. Dia kemudian menyebutkan jumlah uang yang dia persiapkan. Dokter terdiam,……dalam hati berguman…..” uang sejumlah itu masih belum cukup”. Kemudian lelaki tersebut juga antusias mengatakan sudah menjadi peserta BPJS.

 

Dokter tidak mungkin mematahkan harapannya, sudah lebih sebulan dia berjuang, dan malam ini sudah kembali dan masih bersama istrinya. Dokter segera menyarankannya untuk segera opname agar prosedur segera dikerjakan.

 

Sampai di IRD, pasien dikirim ke ruangan. Agar dapat memilih dokter yang telah merawatnya, pasien naik kelas perawatan dari hak BPJS-nya. Dan akhirnya pasien bisa dirawat oleh dokter tersebut. Sehari menjelang prosedur, pasien minta turun kelas, sesuai kelas perawatan, bahkan dia tidak mampu membayar selisih kelas tersebut. Sedangakan prosedur coiling telah dijadwalkan.

 

Pagi esok harinya, dokter melakukan DSA dengan 3D untuk melihat morfologi aneurysmanya. Dokter memanggil lelaki tersebut masuk ruang operasi. Tampak sang istri masih terbaring diatas meja cathlab dan masih dalam pegaruh obat anastesi. Dokter menjelaskan kembali prosedur coiling. Dokter menyampaikan mungkin coil yang dimasukkan lebih banyak dari perkiraan semula. Dia kembali terdiam, tidak menjawab. Ucapan dokter yang pelan dan jelas itu, tentu saja seperti halilintar baginya. Bagaimana mungkin ? untuk jumlah coil sesuai perkirakan saja, dia harus berjuang untuk mendapatkan uang, apalagi jika jumlah coil lebih dari itu.

 

Dokter tahu kekawatirannya, dan mencoba menenangkan, “nanti saya bantu Pak….” Lelaki tersebut hanya mengangguk ragu….sambil melirik sang istri yang terbaring di meja operasi.

 

Setelah satu jam berlalu…..lelaki tersebut kembali dipanggil memasuki ruang cathlab. Dokter mengulurkan tangannya “Selamat Pak….prosedur coiling berlangsung baik tanpa komplikasi apapun….” , dokter menyambung “ saya memasukkan 6 coil…”

 

Rasa terharu campur takut menyelimuti perasaan lelaki tersebut. Dia tidak tahu, dari mana dia harus membayar tambahan 2 coil, dokter semula hanya memperkirakan 4 coil. Akhir ditengah kebingungannya yang tak terpecahkan, dia berguman “ ah…yang penting istri saya selamat, biarlah saya berhutang pada rumah sakit…. meski tak tahu bagaimana membayarnya”.

 

Pagi itu, cuaca begitu cerah setelah hujan semalaman, bunga yang kemarin kuncup kini sudah mekar. Diruang perawatan, dokter melihat kedua pasangan ini tampak tersenyum menyambutnya visite. Keduanya tampak bahagia, demikian juga sang dokter. Wajah-wajah sederhana itu bersinar bahagia, sinar bahagianya bahkan mengalahkan pendar cahaya dari balik jendela kamar perawatannya.

 

Sang lelaki berusaha mendekati dokter tersebut, sambil berbisik, …”terimaksih banyak dok, dokter telah membantu saya…” Sang dokter hanya tersenyum, dia masih belum mengerti, apakah lelaki tersebut telah mendapatkan uang untuk melunasi sejumlah coil dengan harga lumayan banyak tersebut. Sepertinya tak ada lagi beban pada dirinya.

 

Lelaki itu kembali tersenyum, dalam hati dia berkata "dokter tidak tahu bahwa dia baru saja seolah mendapat “mukjizat.” Pagi itu…tatkala dia membereskan semua biaya pengobatan ke bagian administrasi, petugas mengatakan bahwa dia tidak perlu membayar semua biaya pengobatan, tidak ada tambahan apapun yang perlu dibayarnya……!

 

Seminggu telah berlalu, sang dokter terkesima menerima email sejawatnya dari Jakarta, email tersebut juga memforward sebuah email dengan judul email GOD’S INTERVENTION, email cukup panjang, dan inilah bagian akhir email tersebut :

 

“Sampai saat ini saya tidak habis fikir bagaimana bisa terjadi, dan sampai saat ini saya tidak berani tanya soal ini.

Saya hanya percaya this is God' Intervention, some kind of miracle for my wife. Saya hanya bisa ucapkan terima kasih sebesar besarnya atas kerja dokter berdua for this big work (for me at least).

Saya akan coba bercerita soal neurointervention the fact, the truth and the controversy.”…….

Ada Rotan-pun, Akar masih Berguna...................................

Manifestasi aneurysmal rupture sebagian besar berupa SAH, namun dapat berupa ICH atau kombinasi keduanya. Ketika diagnosa intracranial ruptured aneurysma telah ditegakkan dengan MRA, CTA, maupun DSA, maka pilihannya adalah melakukan terapi/oklusi pada aneurysma tersebut as soon as possible. Jika tidak, kemungkinan re-rupture dalam 6 bulan pertama sebesar 40%, dan mortalitas akibat re-rupture adalah 50%.

Dikotomi terapi aneurysma yang umum kita ketahui adalah Coiling Vs Clipping, Coiling dengan teknik neurointervensi atau Clipping dengan open surgery. Dalam neurointervensi, prosedur coiling dianggap prosedur yang masih relatif mahal. Namun, oklusi aneurysma dengan teknik neurointervensi tidak selalu menggunakan coil, dalam kondisi tertentu dapat digunakan glue (NBCA:Lipiodol), yang lazim digunakan untuk embolizasi AVM atau Dural Fistula.

Berikut adalah contoh oklusi aneurysma menggunakan glue. Oklusi aneurysma dengan glue dapat dilakukan pada aneurysma yang berlokasi pada cabang perifer, dimana oklusi pembuluh darah distal dari aneurysma diprediksi tidak menyebabkan disabilitas berat. Keuntungan oklusi aneurysma dengan glue adalah biaya yang murah dan occlusion rate mendekati 100%.

Seorang wanita, 33 tahun dengan ICH pada temporo-parietal dengan minimal SAH. Pasien mengalami sligth hemiparesis, dan hemisipestesi ringan serta nyeri kepala berdenyut yang masih sering muncul. Setelah perawatan fase akut, dikirim untuk DSA karena curiga adanya etiologi vaskuler. Pada DSA ditemukan distal dissecting (fusiform) aneurysma pada cabang posterior parietal dengan ukuran sekitar 11 x 8 mm.  Pada dissecting (fusiform) aneurysm, neck tidak dapat diidentifikasi dengan jelas, sehingga oklusi aneurysma berarti oklusi pada cabang pembuluh darah distalnya dengan tehnik apapun.

Diputuskan embolisasi dengan glue (NBCA:Lipiodol) dengan pertimbangan biaya. Apabila dilakukan coiling, coil yang dibutuhkan bisa 8-10 coil mengingat ukuran aneurysma yang cukup besar. Biaya yang dibutuhkan cukup mahal. Dengan menggunakan glue, biaya hanya sekitar seperlima dari biaya coiling. Efek disabilitas pasca oklusi juga tidak akan banyak berbeda antara coiling dan glue-ing, mengingat keduanya mengorbankan pembuluh darah distalnya, yaitu berupa hemihipestesi akibat oklusi pada pembuluh darah posterior parietal, dimana teritori ini sebagian telah mengalami kerusakan akibat ICH. Evaluasi angiografi setelah oklusi tampak kolateral dari ACA mengisi teritori a.posterior parietal (cabang MCA) yang mengalami oklusi.

Ada Rotan-pun, Akar masih Berguna...................................

Pasca embolisasi tidak ada defisit neurologis yang signifikan, hemihipestesi sedikit bertambah, nyeri kepala sama sekali menghilang.

Interventional Neurology In Indonesia

Interventional neurology is a subspecialty of neurology that uses catheter technology, radiological imaging, and clinical expertise to diagnose and treat diseases of the central nervous system (Qureshi AI, 2004).  The term Interventional neurology is described first time by Dr. Kori in  his article on  the Neurology journal. According to this article, interventional neurology is a subspecialty that performs interventional procedure including computed tomographic and magnetic resonance imaging guided for nerve blocks, biopsies, aspirations, and destructive procedures; intra-arterial procedures including carotid angioplasty, carotid thrombolysis, embolizations, chemotherapy, and blood–brain barrier modification; interventional neurosonology; eletromyographic guided procedure including Botulinum toxin injections, trigger point injections; and  nerve finder guided procedures to be included in this subspecialty (Kori SH, 1993).

However, the term interventional neurology in the last two decades is more focused and limited to the procedures that are recognized as part of the training requirements of the “Endovascular Surgical Neuroradiology” fellowship according to Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME). According to ACGME, endovascular surgical neuroradiology is a subspecialty that uses minimally invasive catheter-based technology, radiologic imaging, and clinical expertise to diagnose and treat diseases of the central nervous system, head, neck, and spine (www.agme.com).

Historically,  interventional neurology has a long journey before arriving at this point.  Actually, neurologists have already had a long history of involvement in the cerebral angiography. However, the roots of neurologist involvement in therapeutic endovascular procedures have not been previously documented.  The cerebral angiography was done first time by Egas Moniz from Portugal. He is a Professor of Medicine and subsequent Chair of  Neurology at University of Lisbon in Portugal. Dr. Egas Moniz performed cerebral angiography since 1927 through direct carotid puncture and publish his paper  at the First International Neurology congress in Bern in 1931. The role of neurologists in diagnostic imaging was further enhanced by Karl Theodore Dussik who was a neurologist at Allgemeine Poliklinik (General Polyclinic) and University of Vienna Medical School. He was the first to propose the use of ultrasound as a diagnostic device in a paper he wrote in 1941 (Qureshi AI, 2011).

In the next two decades afterward, there is an ongoing transition in the approach ; from the direct carotid puncture to femoral approach. The changing patterns also resulted in a great change where neurologists are excluded from performing these procedures. By the early 1970s, cerebral angiography through direct carotid puncture by neurologists was an obsolete practice.

In United State of America, the first procedure done by Dr. Gomez, an interventional neurologist, is in 1993 at the cardiac cathlab. However, on June 2000, the ACGME had officially approved the Guidelines for Training in endovascular surgical neuroradiology. Subsequently, the program requirements for neurology were approved by the ACGME in May 2003 (Qureshi AI, 2011).

Interestingly, Dr. Shakir Husain, who joined the fellowship in Interventional Neuroradiology at the Institute of Neuroradiology, University Hospital  Zurich, Switzerland, has completed his fellowship in 1999. His fellowship is under the supervision of Prof. Valavanis. This shows us that Dr. Shakir, a neurologist, has completed the interventional neuroradiology program one year before the ACGME in the USA had officially approved neurology to enter the field (www.acgme.org). Since then, he has designed a fellowship program in Stroke & Interventional Neurology and started it in the year 2004 at Sir Ganga Ram Hospital, New Delhi. He has now joined Max Super Specialty Hospital, Saket, New Delhi and has taken the Fellowship program with him (www.delhicorse.com).

In Indonesia, interventional neurology evolved after dr. Fritz Sumantri Usman completed his fellowship in  2008 from Sir Ganga Ram Hospital New Delhi, India. The Director of the program is  Dr. Shakir Husain. After dr Fritz begun his journey in neurointerventional procedures, many Indonesian neurologists are interested in that area. In almost every year, there are several Indonesian neurologists join that fellowship program. Currently, there are twenty one Indonesian interventional neurologist have completed the program. They are spread in several cities in Indonesia, mostly in Java. There are three of them in Surabaya (Tabel 1).

        Table 1. The spread of Interventional Neurologist in Indonesia (May, 2014)

City	Province	Number of Interventional Neurologist
Jakarta	DKI Jakarta	4
Tangerang	Banten	2
Bogor	West java	1
Bandung	West Java	1
Solo	Central java	1
Surabaya	East Java	3
Makasar	South Sulawesi	1
Bukit Tinggi	West Sumatra	1
Medan	North Sumatra	2
Lokshumawe	Aceh	1
Denpasar	Bali	1
Pekan Baru	Riau	1
Semarang	Middle Java	1
Jayapura	Papua	1
Total		21

Just like in other countries, there are some political issues in Indonesia regarding the development of neurointervention, the relatively new subspecialty of neurology, in Indonesia. The Issue is centered at the intriguing question whether neurologist have the competence to perform neurointerventional procedure. Fortunately, in 2006, the Indonesian collegiums of neurology stated clearly that neurologist  have the competence to perform in this field. Meanwhile, the first neurologist start studying this subspecialty started his program in 2007, exactly after the collegiums approved.

Recent development of neurointervention in Indonesia shows that there are a considerable number of neurointerventional procedures performed by neurologist. In fact, the neurointerventional procedures performed by neurologist is proved to be safe and show a very low complication (Usman FS et.al, 2012). Almost all the interventional procedures have been performed  including carotid and vertebral artery stenting, coiling aneurysm, tumor embolization, embolization of the dural and carotid fistula and brain arteriovenous malformation. This is undeniably a promising development in the area of neurointervention in Indonesia.

To sum up, the title of Dr. Kori’s article : "Interventional Neurology, a subspecialty whose time has come" very fits  to illustrate the situation in Indonesia.  Furthermore, it is also very relevant to quote Edgell RC et. al., to describe the potential of neurointervention in the future Indonesia, as they said that “currently, Interventional neurology is  subspecialty that is here to stay and thrive. “ (Kori SH, 1993; Edgell RC et.al., 2012).

Sikap Wara’ : antara Sufi dan Nevi

Dari dunia pesantren, kita sering mendengar tentang ilmu Tasawuf. Ilmu tasawuf adalah ilmu tentang akhlaq, cara membersihkan jiwa dan mendekatkan diri kepada Tuhan. Orang yang mengamalkan tasawuf disebut sebagai Sufi. Mungkin kita pernah mendengar nama Jalaluddin Rumi, orang barat mengenalnya sebagai The Dancing Sufi.

Salah satu yang dilakukan oleh para Sufi adalah bersikap Wara’. Sikap wara adalah sikap hati-hati, menjaga diri dari sesuatu yang belum jelas (kehalalan-nya) dan meninggalkan sesuatu yang meragukan (syubhat). Contoh sederhana adalah tatkala seorang Sufi menghindari dan meninggalkan makanan yang tidak jelas kehalalannya, baik dzat-nya maupun cara memperolehnya. Ini dilakukan untuk menjaga diri dari dosa dan perbuatan yang dilarang oleh Tuhan. Bersikap Wara’ berarti bersikap sangat hati-hati, mengambil jalan yang aman dari dosa, meninggalkan yang meragukan, mengambil yang pasti, agar semakin dekat dengan Tuhan.

Dalam neurointervensi, seorang Nevi juga harus bersikap “Wara.” Sikap tersebut harus melekat pada dirinya tatkala menghadapi pasien dengan problem neurovaskuler. Saat menghadapi suatu kasus, seorang Nevi harus memilih untuk melakukan suatu prosedur neurointervensi atau meninggalkannya. Pertimbangan yang harus selalu diingat adalah “apakah tindakan yang dilakukan memiliki manfaat lebih besar dibanding dengan tidak melakukannya.” Dengan kata lain “ apakah tindakan neurointervensi memiliki manfaat lebih besar dari terapi konservatif.” Apabila seorang nevi memiliki sikap “Wara”, maka dia hanya akan memilih kasus-kasus yang memang memiliki indikasi untuk dilakukan intervensi. Dan prosedur-prosedur yang dia lakukan akan memiliki angka keberhasilan tinggi dan komplikasi yang rendah. Dan bersikap wara seperti ini menjadikannya lebih “selamat.” Meninggalkan prosedur intervensi terkadang tidak semata-mata berkaitan dengan kasus itu sendiri, namun juga berkaitan dengan ketersediaan device.

Contohnya, apabila mendapatkan pasien dengan wide-neck aneurysma (neck >4mm) dan rasio neck to dome tidak ideal (<1:2), maka  tindakan yang seharusnya dilakukan adalah stent-asisted coiling atau baloon asisted-coiling. Apabila dia hanya memiliki coil, dan tidak memiliki stent/baloon, maka sikap “Wara” adalah memilih tidak melakukan prosedur coiling, karena angka kegagalan coiling tanpa stent/baloon cukup tinggi dan potensial mengakibatkan komplikasi lebih lanjut pada pasien. Pemilihan kasus yang tepat kita kenal sebagai “case selection,” “proper case for proper intervention.”

Maka, melihat sikap “Wara”dapat dilakukan oleh Sufi dan Nevi, mungkinkan seorang Nevi menjadi Sufi ? atau mungkinkah seorang Sufi menjadi Nevi ?

Modern Neurointervention : Pindah “Stasiun”

Sudah jamak diketahui, bahwa prosedur pertama neurointerevensi dilakukan oleh seorang neurologist. Kini, nama sang neurologist diabadikan menjadi nama salah satu program pendidikan fellowship di India, Egas Moniz Fellowship.  Beliau mengenalkan prosedur angiografi cerebral untuk pertama kali pada 1926.

Egas Moniz adalah orang pertama yang membangun “stasiun” neurointervensi. Beliau membangun dan mengenalkannya pada dunia. Namun sayangnya, saat ini stasiun tersebut ditinggalkan oleh para neurointervensionist. Stasiun tersebut sepi peminat, hanya dikunjungi pada kondisi tertentu yang darurat. Berikut ini adalah kisahnya.

Catheter yang digunakan untuk prosedur neurointerevensi harus pergi menuju destinasi yang dimaksudkan. Apakah menuju neck vessel ataukah intracranial vessel. Catheter seumpama kereta yang harus berangkat melalui stasiun.

Egas Moniz membangun stasiun pertama di pembuluh darah leher, yaitu common carotid artery (CCA). Dari CCA inilah catheter di berangkatkan, mengantar kontras menuju pembuluh darah intra dan extracranial.

Namun lihatlah, stasiun Egas Moniz ini ternyata tidak cukup aman dan efektif. Untuk menciptakan suatu gambar pembuluh darah otak kanan dan kiri, perlu membangun dua stasiun, yaitu di CCA kanan dan CCA kiri. Sedangkan untuk menuju otak belakang, harus melalui stasiun lainnya, lebih sulit dan lebih beresiko, yaitu vertebral artery (VA) yang ukurannya cukup kecil.

Dapat dibayangkan, komplikasi akibat prosedur neurointervensi generasi pertama memiliki angka yang cukup tinggi. Selain diseksi pada arteri, juga stroke. Prosedur melalui CCA dilakukan sampai akhir tahun 1960.

Kemudian, datanglah era modern neurointervention, awal tahun 1970-an. Era ini ditandai dengan dibangunnya stasiun baru. Lokasinya di Common Femoral Artery (CFA) dan dalam kondisi darurat pada Brachial atau Radial artery.  Stasiun baru ini lebih aman dan efektif. Memiliki komplikasi prosedur sangat rendah dan mudah diakses oleh berbagai macam device.

Berpindahnya carotid approach to femoral approach diikuti pula secara signifikan oleh berkembangnya device dan tehnik neurointervensi. Prosedur intervensi yang memerlukan ketelitian tinggi dan waktu cukup lama dapat diberangkatkan dengan aman melewati stasiun baru.

Sayangnya, pembangunan stasiun baru dan pemanfaatannya tidak diikuti oleh para neurologist. Setelah era tahun 1970-an tersebut, prosedur neurointervensi oleh neurologist merupakan “obsolete practice.” Prosedur neurointevensi berikutnya dikembangkan oleh spesialis lainnya.

Menyadari telah cukup lama ketinggalan kereta, para neurologist mulai mengunjungi kembali “stasiun baru” ini. Pada akhir tahun 1990-an dan awal tahun 2000-an, neurologist dunia mulai masuk kembali ke area neurointervensi, bersanding kembali dengan spesialis yang lain.

Prosedur pucture femoral merupakan “craniotomy of neurointervention.” Dari pucture site inilah dilakukan semua prosedur neurointervensi dan dengan luka hanya sebesar jarum. Saat ini, melaui stasiun baru,  beberapa studi menunjukkan bahwa prosedur neurointervensi terbukti lebih superior dari prosedur Neurosurgery dalam beberapa kasus, atau paling tidak merupakan rival yang sepadan.

Stasiun Balapan, Solo, 7 Februari 2014

Kisah Guide Wire

Kesuksesan suatu prosedur neurointervensi tidak hanya tergantung pada operator, namun juga tergantung pada device yang dipakai. Device memiliki peran besar dan menentukan hasil akhir tindakan neurointervensi. Dengan semakin berkembangnya teknologi, device yang tersedia semakin canggih dan mengagumkan. Ambillah contoh microcatheter flow guided untuk embolisasi AVM. Microcatheter ini memiliki ukuran sangat kecil dan sangat fleksibel. Microcath ini dapat melewati pembuluh darah kecil, dan hebatnya mampu berjalan mengikuti aliran darah (flow guided), mengikuti lekuk-lekuk pembuluh darah sampai ke nidus AVM. Apabila ada embolisasi AVM yang sukses dilakukan, pertanyaan yang di tujukan pada sang neurointerventionist adalah “ microcatheter apa yang digunakan ? ”

Demikian juga dengan prosedur coiling pada aneurysma. Coil diproduksi oleh banyak “company,” masing-masing coil memiliki behavior yang berbeda. Tak pelak, saat seorang neurointerventionist berhasil melakukan coiling pada kasus aneurysma yang cukup sulit, dia akan berguman pada asistennya “ what a coil, it had a very good behavior.”

Lihatlah pula sanjungan yang ditujukan pada Stent, pada prosedur stenting Carotid.  Atau sanjungan pada  Balloon pada prosedur embolisasi CCF. Semua device tersebut mendapat sanjungan setinggi lagit, seolah tanpa devices diatas, prosedur tersebut tidak berlangsung sukses.

Maka tengoklah Guide Wire. Usianya cukup tua dan panjang,  dia adalah  suatu device yang paling rajin bekerja, tanpa pamrih dan tanpa sanjungan. Semua prosedur neurointevensi pasti memerlukan Guide Wire. Tidak satu prosedur neurointervensi-pun yang tidak menggunakan jasanya.

Guide Wire berfungsi menuntun diagnostic catheter maupun guiding catheter memasuki arteri femoralis, kemudian menuju ke lorong-lorong pembuluh darah leher. Setelah memasuki pembuluh darah leher,dia memberikan kesempatan pada microwire dan microcatheter untuk menggantikannya. Perannya sangat vital, menunjukkan kemana diagnostic/guiding catheter harus pergi dan menempatkan diri. Tanpa Guide wire, komplikasi neurointervensi berupa diseksi arteri sangat besar. Tanpa Guide wire, prosedur neurointervensi secanggih apapun tidak akan terlaksana.

Sehingga, seandainya para device neurointervensi pada masuk surga, maka Guide Wire telah menunggu mereka semua, karena dialah yang masuk surga pertama disana.