Do No Harm

Tingginya angka morbiditas dan mortalitas pada tindakan bedah saraf dan neurointervensi, mungkin akibat suatu skill yang lupa diajarkan selama residensi. Skill tersebut berupa pengetahuan tentang kapan sebaiknya operasi tersebut tidak perlu dilakukan, dan kapan harus dihentikan.
Ungkapan seorang neurosergeon bijaksana dibawah ini, memiliki sejuta makna :

"Knowing when not to operate is just important as knowing how to operate, and is more difficult skill to acquire."
(Henry Marsh, Do No Harm : stories of life, death and brain surgery)

Tingkat kematangan seorang neurointerventionist atau neurosurgeon mungkin bisa di ukur dari kemampuannya untuk mengatakan "tidak" saat suatu operasi memang tidak memiliki manfaat atau malahan membahayakan pasien. Sayangnya, skill berupa decision making ini tidak bisa didapatkan secara instant, ia memerlukan beberapa waktu untuk menjelma dalam diri seorang dokter.

Dalam kehidupan praktis, kita akan menghadapi banyak dokter bedah yang dengan gagah perkasa melakukan operasi pada kasus-kasus sulit, sedang dokter lain menyarankan agar tidak dikerjakan. Tetapi nyatanya, hasil yang didapatkan adalah kematian atau angka kecacatan yang tinggi.

Motif dibalik agresifitas seorang surgeon adalah kata kuncinya. Ada banyak motif, mengapa sang dokter demikian menggebu melakukan tindakan yang oleh sejawatnya yang lebih senior dianggap tidak perlu.

Maka patutlah di tata kembali motif tersebut dengan merenungkan apa yang dikatakan Henry Marsh diatas.

Dan cukuplah kita renungkan hadis berikut saat ini menata motivasi dan niat kita :

"Manusia yang paling dicintai Allah Ta’ala ialah manusia yang paling bermanfaat bagi manusia lain. Amal yang paling utama adalah memasukkan rasa bahagia kedalam hari orang yang beriman, mengenyangkan yang lapar, melepaskan kesulitan atau membayarkan hutang."
(H.R. Ibnu Hajar al-Asqalani dalam Nashaihul Ibad).

Neurointerventional Bubble and Neurovascular Surgeon Extinction ?

“……Ini seolah seperti kebiasaan membaca yang belum membudaya, datanglah televisi, maka, untuk mendapatkan informasi, masyarakat kita lebih senang menonton televisi dibanding membaca………”

Neurointerventional bubble adalah istilah yang dipakai untuk menggambarkan perkembangan jumlah neurointerventionist yang meningkat pesat, dan dikhawatirkan masing-masing akan mendapat volume kasus yang makin sedikit.

Namun, ada yang lebih mengkawatirkan dibanding neurointerventional bubble, yaitu neurovascular surgeon extinction. Dari sini-lah diskusi hangat ini dimulai.

Perkembangan neurointervensi yang demikian pesat menimbulkan kekhawatiran dikalangan para dokter bedah saraf dan tentu saja neurologist. Subspesialisasi neurovascular surgeon yang belum cukup establish di Indonesia, saat ini volume kasusnya menurun drastis, hal ini berbanding lurus dengan perkembangan neurointervensi yang demikian pesat. Banyak kasus yang bisa diselesaikan dengan tindakan kateterisasi tanpa open surgery. Sehingga, skill neurovascular surgeon yang masih memerlukan jam terbang tinggi menjadi tumpul, sementara hanya sedikit (atau sangat sedikit) dokter yang terlatih untuk tindakan ini.

Yang lebih menantang lagi, kasus-kasus yang dikonsulkan pada mereka bukan lagi kasus yang simpel dan mudah, kasus tersebut adalah kasus yang notabene tidak bisa diselesaikan oleh tindakan neurointervensi. Kasus kompleks tersebut semisal giant aneurysm, large intracranial AVM, spinal dural fistula dll.

Untuk kasus aneurysma misalnya, neurointervensi menjadi pilihan utama karena angka mortalitas dan morbiditas lebih kecil dibanding clipping, disamping itu, hampir semua pasien/keluarga lebih memilih tindakan minimally invasive berupa coiling dengan tehnik neurointervensi.

Untuk tindakan clipping, diperlukan seorang neurosurgeon dengan load kasus tinggi (definisinya, melakukan >20 prosedur setahun, tentu saja dengan morbiditas dan mortalitas rendah, lihat ASA/AHA guideline 2015 untuk unrupture aneurysm). Maka, mungkin kita bisa melihat dan menimbang, di center manakah di Indonesia yang memiliki kualifikasi neurovascular surgeon demikian ?.........

Maka, kekawatiran akan adanya Neurovascular Surgeon extinction bukanlah suatu omong kosong, saat ini faktanya ini telah tampak didepan mata.

Kekawatiran ini makin bertambah dengan banyaknya neurosurgeon muda yang lebih tertarik mendalami neurointervensi, dan cenderung menjauhi open neurovascular surgery. Apabila neurosurgeon tidak mau mendalami ilmu ini, maka siapa lagi yang akan mampu melakukannya ? Sedangkan untuk neurointervensi, setidaknya neurologi, radiologi telah banyak memiliki pakar, dan disusul bedah saraf.

Dalam bahasa agama, belajar neurovascular surgery bagi neurosurgeon dalam tahapan fardhu ‘ain, karena tidak ada orang lain yang mampu melakukannya, sedang belajar neurointervensi adalah fardhu kifayah, sudah ada dan banyak dokter-dokter lain yang mampu menguasainya.

Kasus-kasus neurovascular, di samping aneurysma, ada yang secara epidemiologis cukup jarang, seperti AVM intracranial, spinal dural fistula, by pass extracranial-intrcranial, dan ini belum mampu ditangani secara paripurna oleh neurovascular surgeon di Indonesia. Ini adalah tantangan besar dan pekerjaan rumah yang harus diselesaikan. Se-expert-apapun seorang neurointerventionist, dalam kondisi tertentu, dia masih membutuhkan seorang neurovascular surgeon untuk membantunya, demikian pula sebaliknya. Hubungan keduanya adalah hubungan yang “Benci Tapi Rindu.”

Kapitalisasi Pelayanan Kesehatan di Indonesia

Seorang keluarga pasien mengeluh tentang harga obat yang berlipat-lipat di suatu rumah sakit. Dia membandingkan harga obat tersebut dengan harga obat di apotik lainnya. Rumah sakit ini ternyata mengambil keuntungan sangat tinggi. Parahnya, pasien tidak punya pilihan karena harus opname di rumah sakit tersebut, dan resep tidak bisa dibelikan di apotik luar.

Tidak berhenti disini, sekali lagi dia terkaget-kaget dengan harga implant (alat) yang dipakai saat tindakan operasi dilakukan. Harga implant yang berkisar 12 jutaan di rumah sakit pemerintah menjadi 21 jutaan di rumah sakit ini (ssst, rahasia ya……di India hanya 5 jutaan).

Diskusi tentang harga obat dan alat dikalangan para dokter sudah sejak lama terjadi. Biaya kesehatan yang mahal di private hospital terkadang di generalisir sebagai biaya dokter yang mahal. Jasa dokter sebagai salah satu komponen biaya, sebenarnya mendapatkan porsi kecil dari keseluruhan biaya yang dikeluarkan pasien. Tentu saja dokter tidak berdaya menekan harga saat seorang pasien mengeluh kekurangan biaya. Anda mungkin akan terkesima mendengar cerita, saat seorang dokter yang membebaskan biaya operasi pada seorang pasien, tetap saja biaya yang harus dibayar pasien berlipat-lipat.

Sesungguhnya, dokter bagi rumah sakit tidak ubahnya hanya seorang karyawan (baca : buruh) yang bekerja pada sebuah perusahaan. Pembebasan biaya pengobatan oleh dokter bukan berarti juga pemotongan harga obat, alat dan ruang perawatan.

Pertanyaannya, mengapa pasien tetap datang ke private hospital ? mengapa mereka tidak datang saja ke rumah sakit umum pemerintah yang lebih terjangkau dan rasional ?

Mengunjungi Helsinki Finlandia,  akan membuat kita sebagai dokter Indonesia terkesima. Anda tidak akan menemukan banyak private hospital di sana, sebagaimana Anda juga tidak menemukan banyak private school. Kesehatan dan pendidikan dijamin dan dikelola sangat baik oleh pemerintah. Prinsip equality atau kesetaraan pelayanan, menjadikan masyarakat lebih memilih rumah sakit atau sekolah yang dikelola pemerintah. Dengan pelayanan kesehatan di rumah sakit pemerintah yang baik, tanpa biaya, maka private hospital bukan lagi menjadi pilihan masyarakat. Apalagi pelayanan di private hospital setara dengan rumah sakit pemerintah.

Kapitalisasi pelayanan kesehatan sungguh sangat menakutkan dan terkesan, maaf, tidak berprikemanusiaan. Private hospital menjelma menjadi sebuah perusahaan yang tampaknya mencari keuntungan semata. Ada target kapital yang harus diraih, ada target keuntungan yang harus dicapai. Aspek sosial dan kemanusiaan bisa jadi akan menjadi perhitungan kesekian. Memang benar, private hospital-pun perlu hidup, membayar karyawan, membiayai biaya operasional. Namun, tetap saja ada private hospital yang masih rasional dalam aspek pembiayaan dan ada yang tergolong sangat mahal.

Secara sederhana, dampak kapitalisasi inilah yang menyebabkan harga obat dan alat berlipat-lipat, sebagaimana tergambar diatas. Investasi berupa alat dan fasilitas juga ‘memaksa’ rumah sakit untuk segera mengembalikan modal dalam jangka waktu tertentu. Maka, yang terjadi dan harus diwaspadai adalah adanya pemeriksaan dan tindakan medis yang tidak diperlukan. Ada potensi penyalahgunaan. Misalnya, pemeriksaan laboratorium yang banyak dan diulang-ulang, pemeriksaan imejing yang berlebihan di luar kebutuhan, indikasi operasi menjadi sangat longgar. Dokter tentu saja berada di garda depan. Akibatnya, rumah sakit bisa saja mendikte dokter. Pada titik ekstrim, hanya dokter yang bisa memberikan keuntungan saja yang dimanjakan dan disuplai pasien oleh rumah sakit

Akan menjadi lebih menyedihkan lagi kalau dokter sebagai ujung tombak pelayanan juga menjadi agen kapital. Terkadang dokter meminta rumah sakit untuk menyediakan suatu alat yang mahal, dengan jaminan akan mengirimkan banyak pasien dan melakukan prosedur tersebut di rumah sakit bersangkutan, dengan perhitungan dan target tertentu. Maka, sesungguhnya, dokter tersebut telah “menggadaikan” dirinya sendiri. Dalam kondisi lain, saat dimana seorang dokter juga menjadi investor alat bersangkutan, maka, jadilah indikasi medis, etika dan hubungan kesejawatan seringkali terdampak akibat kapitalisasi ini.

Kondisi demikian hanya dapat ditangani jika pemerintah benar-benar serius menjadikan rumah sakit umum memiliki kualitas yang baik dan terjangkau. Mungkin tidak perlu selalu gratis. Masyarakat sebenarnya mau membayar namun dengan harga rasional dan tidak jatuh dalam putaran kapitalisasi.

Untuk kasus harga obat dan alat di Indonesia, sudah jamak diketahui bahwa bea cukai obat dan alat kesehatan yang masuk ke Indonesia relatif tinggi. Hal ini berbeda dengan negara semacam India dan Banglades yang memberlakukan bea-cukai sangat rendah untuk obat dan alat kesehatan, near zero. Kita akan terkaget-kaget saat belanja obat dan alat kesehatan di kedua Negara itu.

Tentu saja private hospital memiliki logika sediri. Di Indonesia perlu ada rumah sakit yang bagus dan berkualitas, sehingga pasien-pasien yang mampu membayar tidak pergi ke luar negeri hanya untuk berobat. Private hospital memiliki pangsa pasar tersendiri. Mereka yang mampu dan memiliki asuransi kesehatan yang akan datang ke sana. Justru private hospital membantu pemerintah yang tidak berdaya dan tidak mampu menyediakan pelayanan sesuai harapan masyarakat yang mampu membayar.

Apapun, sesungguhnya kapitalisasi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan, dimana pasien tidak memiliki banyak pilihan saat sakit, seharusnya tidak terjadi. Jangan sampai ada kesan orang sakit semakin dibuat susah dengan harga pelayanan kesehatan yang melambung tinggi. Hendak berobat ke private hospital takut dengan biaya tak tergapai, hendak berobat ke rumah sakit umum takut pula dengan pelayanan yang tidak memuaskan.

Pelayanan kesehatan berhubungan dengan hajat hidup orang banyak. Bukankah ini tanggung jawab pemerintah ? Regulasi harga obat dan alat kesehatan saja sudah akan sangat membantu menekan biaya kesehatan menjadi jauh lebih murah. Karena bukan menjadi rahasia lagi bahwa pemasukan utama rumah sakit yang terbesar berasal dari obat dan alat kesehatan.

“Ngunu yo ngunu, ning ojok ngunu……”

Shaping dan Reshaping Microwire

Kesuksesan terapi neurointervensi pada kasus-kasus neurovaskuler yang kompleks, tidak terlepas dari kecanggihan device terkini. Taruhlah kasus AVM intracranial dengan feeding kecil dan multikompartemen, device baru nan canggih mampu mencapai lesi, dan melakukan embolisasi secara paripurna. 

Device yang mampu membawa neurointerventionist menembus jalan kecil dan jauh tersebut adalah microwire. Secanggih apapun microcatheter, bahkan dengan teknologi flow-guided (kateter yang bergerak dengan mengikuti aliran darah), tetap memerlukan kelincahan microwire untuk membimbingnya.

Saat baru keluar dari sarungnya, ujung microwire fresh, lurus, tegak berdiri. Seperti seorang seorang fellow yang baru pulang dari tempat ia belajar, fresh dengan idealisme, lurus menggebu. Namun, microwire ini tidak akan bisa naik menuju pembuluh darah leher, kecuali dengan guiding catheter yang memandunya, mulai dari pangkal paha (pucture site) sampai ke atas. Canggihnya teknologi microwire yang beberapa kali lipat dibanding  guiding catheter, tidak serta merta membuatnya dapat bekerja sendiri. Senior dan guru-guru sang fellow adalah guiding catheter bagi dirinya. Peran senior dan guru yang memberikan jalan, merupakan kunci bisa tidaknya ia bekerja.

Begitu guiding catheter memberikan akses menuju pembuluh darah intracranial, microwire (yang masih lurus berdiri) bersama microcatheter, dengan mudah mencapai akses neck vessel. Namun, lagi-lagi, begitu memasuki akses intracranial, microwire kesulitan dan gagal memasukinya.

Saat ini, senior dan guru-gurunya tidak lagi bisa membantunya. Untuk memasuki akses intrakranial, yang lebih dalam dan sulit, microwire harus merubah bentuknya (shaping, reshaping), menyesuaikan ujung nya dengan akses pembuluh darah yang akan dimasukinya. Angle dan ketajaman sudut microwire menentukan sukses tidaknya microwire memasuki feeding dan tujuan dimaksud. Terkadang, bukan hanya microwire, microcatheter yang bekerja bersamanya, juga harus diubah ujungnya (shaping, re-shaping).

Dalam tataran praktis, seorang fellow yang baru pulang dari tempat belajar, saat memasuki dunia sesungguhnya, yang berbeda dengan tempat ia belajar, harus terus mampu menyesuaikan diri. Dengan batuan senior dan guru-gurunya, terus membentuk diri dengan dunia sekitar, dan terkadang mengajak teman seiringnya untuk  menyesuaikan diri dengan perkembangan, berjalan bersama.

Dalam dunia neurointervensi, tehnik  shaping dan re-shaping microwire dapat dilakukan lebih mudah, hanya dengan ujung jarum, dan merupakan kunci kesuksesan suatu prosedur.  Namun, shaping microcatheter memerlukan waktu lebih lama, dan dibutuhkan steam (uap panas) untuk membentuknya. Artinya, melakukan perubahan terus menerus bagi sang fellow merupakan keharusan, dan itu lebih mudah dilakukan. Mengajak teman seiring untuk ikut bekerja bersama memerlukan energi lebih banyak dan waktu lebih lama.

Seorang fellow yang tidak mau berubah saat memasuki dunia sesungguhnya, yang hanya mengandalkan idealisme dan semangat tegak lurus, sebagaimana microwire yang baru keluar dari sarungnya, bukan hanya tidak akan mampu memasuki pembuluh darah intrakranial dengan baik, malahan akan mengakibatkan komplikasi berupa perforasi dan diseksi disana-sini. 

Shaping dan reshaping harus terus dilakukan, menyesuaikan diri dengan lingkungan, menyelesaikan tugas tanpa menyakiti dan menimbulkan komplikasi. Untuk suatu tujuan mulia, semua perlu bekerja bersama. Guiding catheter, microcatheter dan microwire adalah kita, kita yang menginginkan penatalaksanaan paripurna pasien-pasien kita. Dan tentu saja, yang satu tidak lebih tinggi dari yang lain.

Fenomena Neurosains Indonesia : Testimony Based Medicine

Ini kisah nyata, seorang laki-laki, 69 tahun. Telah bertahun-tahun mengalami kelumpuhan bagian tubuh kanan akibat stroke perdarahan. Keinginannya untuk memulihkan kelumpuhan tersebut sangatlah besar. Saat mendengar testimoni tentang ‘Brain Washing’ pada stroke, bertolaklah dia ke Jakarta. Setelah dilakukan prosedur tersebut, kelumpuhannya tidak membaik. Oleh sang dokter dijanjikan akan diulang prosedurnya beberapa bulan lagi. Setelah prosedur yang kedua, ternyata kelumpuhannya tetap saja tidak berubah. Dari sini, mulailah dia mencoba percaya pada beberapa dokter lain,  yang sebelumnya pernah memberinya advis, bahwa prosedur “Brain Washing’  hanyalah prosedur diagnostik yang tidak memiliki nilai terapi. Namun, apa boleh dikata, namanya saja usaha.

Tidak berhenti di sana, mulailah dia mencari prosedur pengobatan lain. Dia tertarik akan stem cell. Prosedur ini diikutinya di dua kota di Jawa tengah. Konon sampai beberapa kali dilakukan injeksi stem cell. Sampai pada titik tertentu, ternyata pengobatan stem cell juga belum merubah sedikitpun kelumpuhannya. Sekali lagi, dia baru percaya akan advis beberapa dokter, bahwa stem cell belum ada bukti ilmiah yang nyata, dan secara medis belum terbukti memberikan efek terapi pada stroke.

Kemudian  mencuat isu stem cell yang dapat di masukkan langsung ke cairan otak, berita tersebut berasal dari Surabaya. Pasien tersebut kini mulai ragu-ragu, namun masih saja ada keinginan untuk mencoba.

Mengikuti isu-isu neurosains di Indonesia ngeri-ngeri sedap. Isu-isu tersebut timbul tenggelam secara bergantian. Menariknya, isu tersebut menjadi booming karena tehnik marketing berupa testimoni. Testimony bermakna the statement or declaration of a witness under oath or affirmation.  Dalam fenomena keseharian dapat dimaknai kesaksian akan keberhasilan suatu prosedur. Testimoni dapat merupakan ‘iklan’ terselubung bahwa sesuatu itu bermanfaat dan memberikan dampak perubahan yang besar.

Ternyata, bukan hanya masyarakat awam yang tergoda, banyak sejawat dokter atau kelurganya, juga mencoba keampuhan pengobatan berbasis testimoni tersebut. Berapa banyak yang tergoda, berapa banyak yang mencoba dan berapa banyak pula yang gagal dan merasa tertipu. Tak terhitung jumlah pasien yang ‘curhat’ pada dokter, telah melaui model pengobatan-pengobatan diatas, namun tidak ada perbaikan.

Sangat jelas diajarkan dalam praktis klinis, bahwa perosedur pengobatan medis modern saat ini haruslah menggunakan patokan evidence based medicine. Dalam evidence base medicine terdapat tingkatan kekuatan bukti, apakah sebuah prosedur medis tersebut bermanfaat atau tidak. Bahkan pendapat seorang expert atau pakar di bidangnya memiliki tingkatan terendah.

Testimony based medicine secara sederhana dapat dimaknai keberhasilan suatu prosedur terjadi karena kebetulan. Keberhasilan tersebut sebenarnya tidak terkait dengan prosedur yang dilakukan. Contoh sederhana adalah pemberian obat papaverin pada stroke puluhan tahun silam. Papaverin dianggap mampu membuat pembuluh darah otak terdilatasi, sehingga aliran darah akan menjadi lancar. Saat di aplikasikan pada pasien, tampak beberapa pasien membaik secara klinis. Namun, beberapa pasien ternyata juga tidak membaik. Setelah dibandingkan, ternyata tidak ada perbedaan signifikan antara pasien yang membaik dan tidak membaik. Pasien yang tidak diberikan papaverin-pun ternyata beberapa juga mengalami perbaikan. Logika ilmiah sederhana ini tidak mampu di cerna oleh masyarakat awam.

Testimoni hanya akan menampilkan pasien-pasien yang membaik, dan menyembunyikan fakta pasien yang tidak membaik, atau bahkan mengalami komplikasi. Testimoni selalu mengunggulkan keberhasilan suatu prosedur dengan bukti ilmiah yang miskin.

Beberapa dokter tanah air tercinta, yang menggunakan testimony based dan tidak menggunkan evidence based,  beralasan bahwa mereka saat ini sedang mencari evidence. Pasien-pasien yang termakan dengan testimoni dijadikan sampel percobaan mereka, dan parahnya pasien harus membayar prosedur yang belum tentu bermanfaat bagi dirinya. Dalam ranah etika penelitian, sangat  jelas, bahwa seorang pasien yang dijadikan sampel penelitian haruslah bebas dari semua biaya, dan dia berhak mendapat kompensasi seandainya terjadi komplikasi. Atau bahkan berhak akan fee penelitian karena sudah menjadi volunteer.

Apa mau di kata, masyarakat sudah terlanjur termakan testimoni. Pemerintahpun tampaknya menutup mata dan tidak hendak melindungi masyarakat dari semua prosedur medis yang tidak memiliki dasar ilmiah kuat (Evidence Based Medicine). Dalam terminologi lain, masyarakat sudah terkena ‘peluru ajaib’ (bullet theory), yaitu masyarakat yang melihat dan mendengar iklan-testimoni, segera ingin mencobanya.

Maka marilah menyanyikan satu bait syair dari lagu Iwan Fals....”Apa boleh buat, tahu kembung bulat-bulat, apa boleh buat......................”