Nevi, Sang Musafir

Layaknya sebuah perjalanan, semua perlu persiapan. Merancang tujuan yang hendak dicapai, melukis target yang hendak digapai. Maka, apatah mau dikata, jika sang musafir berbekal badan semata. Bisa jadi dalam kelana, tersesat dalam lebatnya rimba.

Dalam pergimu wahai musafir, langkahmu mengikuti peta, menyusuri sudut-sudut kota, sudut-sudut area tak terduga. Cukupnya bekalmu, ditambah doa dan ilmu, membuat langkahmu derap berpadu.

Namun ingatlah, perjalananmu misteri hidupmu. Tak pernah tahu mesti dan pasti apa bakal kau hadapi. Bisa jadi dia berubah, bisa jadi ia berkilah. Namun, musafir sejati, selalu menikmati setiap sisi indahnya perjalanan. Jalan buntu, cuaca tak menentu, adalah ilmu baru yang layak dihikmati, layak dihayati.

Sang Nevi adalah musafir, tatkala prosedur dikerjakan, sungguh dia sedang bepergian. Rute yang sering dikunjungi akan membuatnya percaya diri, sedang rute baru hendak di tempuh, tentu memerlukan banyaknya peluh.

Layaknya seorang musafir, meskipun telah berbekal, meskipun ilmu beribu jengkal, namun ada sebaik-baik bekal, yanga harus senantiasa dibawa, senantiasa beserta. Taqwa dan do'a. Karena sungguh manusia, tiada pernah tahu takdir akhirnya.

Changi, Singapore, Ahad, 31 Maret 2018.

Live Course in Neurology : Cukuplah Dalam Tempurung ?

Sabtu, 13 Januari 2018, di Madrid Spanyol. Hari itu adalah hari yang ditunggu-tunggu. Pertemuan ilmiah dengan tajuk Neurointerventional Master Course (NeuroIMC) 2018, sebuah pertemuan ilmiah tahunan dengan outstanding speaker dari berbagai belahan dunia, berdiskusi tentang stroke, neurovaskuler, neurosurgical cases, serta neurointervensi.

Pagi itu, mengikuti lecture demi lecture demikian nikmatnya, sambil ditemani segelas kopi dan pisang goreng ter-enak. Pisang goreng ini demikian renyah, se-renyah diskusi yang interaktif di NeuroIMC. Nah, bagaimana mungkin ada pisang goreng di suatu konferensi di Madrid ? sedangkan pisang goreng paling enak hanyalah pisang goreng buatan Mbok warung di sebelah rumah ?

Tentu saja, ini bukan di Madrid, menikmati jalannya konferensi ternyata bisa dari ruang kamar , di depan laptop kesayangan.  Dengan membuka live streaming dari neurosurgical.tv, semua topik dan jalannya diskusi bisa diikuti. Tidak perlu lagi terbang ke Madrid dengan biaya puluhan juta dengan menghabiskan waktu beberapa hari, cukuplah berbekal paket internet yang adekuat, semua materi bisa lengkap didapat.

Konsep Live Course telah membuat dunia benar terlipat. Kalau sebelumnya hanya sepak bola yang bisa dilihat secara Live, saat ini banyak acara ilmiah bisa diikuti secara Live. Dalam konteks Indonesia, beberapa kali senter-senter pendidikan neurologi mengadakan webinar symposium, presentasi dan diskusi interaktif dengan pakar luar negeri, yang bisa dilakukan interaktif dua arah.

Bukan hanya soal lecture, jika kita menghadiri acara seperti LINNC (Live Interventional Neuroradiology and Neurosurgery Conference) dari Paris atau WLNC (World Live Neurovascular Conference) dari Shanghai, kita akan menyaksikan prosedur operasi secara Live dari satu tempat, sedang operator berada dibelahan dunia lain. Konferensi yang diadakan di Shanghai misalnya, kita dapat mengikuti prosedur operasi yang dikerjakan di Turki, Perancis atau Brazil dalam waktu yang sama, real time. Kualitas gambar demikian bagus, seolah kita berada disana, berada dibelakang operator. Diskusi antara operator dengan seribuan orang audien di tempat konferensi bisa terjalin dengan panduan moderator. Saat itulah, waktu dan tempat tak lagi menjadi penghalang suatu interaksi ilmiah.

Inilah yang sangat dekat akan terjadi, fakta yang jelas didepan mata. Kegiatan ilmiah dengan topik yang kurang menarik, dan hanya berupa kuliah klasikal, dengan topik itu-itu saja, niscaya akan tergerus zaman. Mengemas acara ilmiah berbasis teknologi dengan mengundang para pakar dari belahan dunia lain, tanpa mereka hadir secara fisik di tempat acara, tampaknya tidak terlalu lama akan menjadi sajian rutin kita. Acara ilmiah dengan iming-iming SKP besar tanpa acara ilmiah berkualitas,  tentu akan tetap ada peserta yang teregistrasi, namun bisa jadi, ruangan seminar akan kosong. Peserta hanya berhenti pada SKP, mereka lebih nyaman menikmati sajian di luar konferensi, seperti menikmati city tour. Bagaimana tidak ? semua materi dan konten ilmiah sudah bisa mereka dapat dari dunia maya dan Live Conference dengan kapasitas ilmiah tinggi dan kualitas yang mungkin tak terbatas.

Akhirnya, dunia yang terlipat telah hadir di depan mata. Untuk menjadi maju dan berilmu, ternyata kita bisa menjadi “Katak Dalam Tempurung” dalam arti tekstual, berdiam di dalam kamar dengan paket internet tak terbatas, namun tentu saja bukan dalam makna substantif. Ternyata,  “Dunia Tidak Hanya Seluas Daun Kelor.”

Neurologi dan Jempol Kaki

Dulu kawanku bertanya,

Mengapakah sekolah neurologi,

Hanya lihat ujung jempol bergerak saja

Sudah senang setengah mati

Kawan lain juga bertanya,

Tentang kabar bangsal Neurologi

Masihkah banyak terjadi,

Angka kematian paling tinggi

Aku hanya tersenyum kecut,

Diam-diam duduk menyudut

Sambil mengingat nasib mereka,

Yang lumpuh, yang buta, yang kejang, sampai yang koma

Para neurolog terkenal hebat,

Diagnosis topis amatlah tepat

Namun tatkala menulis terapi,

Itu-itu saja obat yang mereka beri

Kawanku..... itu cerita dulu......

Namun bukanlah dongeng di masa lalu,

Wajah-wajah neurologi kini,

Telah berubah cerah berseri

Kuratif Neurologi,

Demikianlah orang menyebut

Banyak obat dan tehnik baru telah tersebut

Menolong ratusan ribu penderita,

Yang lumpuh, yang buta, yang kejang, sampai yang koma

Langkah ini belum terhenti,

Ratusan bahkan ribuat riset terus terjadi

Sungguh banyak rahasia akan terungkap,

Jika Tuhan izinkan tabir tersingkap

Tapi Kawanku.....,

Neurologi bukan lagi soal jempol kaki

Bukan soal kemauan, kerja keras dan berbakti sepenuh hati

Masih banyak ribuan penderita,

Yang lumpuh, yang buta, yang kejang, sampai yang koma

Mereka masih bertebaran di seluruh nusantara

Bukan karena Kita tak tahu cara mengobatinya

Bukan pula karena tak ada obatnya

Tapi soal biaya, soal dana......

Soal paket asuransi,

Yang hanya berhenti di meja diskusi.....

Wajah (S)Ayu Neurologi Indonesia ?

Hari itu, Rabu, 4 Oktober 2017, ditepian garis pantai yang penuh pesona, Nice, Perancis. Tampak wajah cerah tiga orang investigator, duduk menghadap audiens. Hari itu adalah hari terakhir SLICE (Stroke Live Course). Hari itu menjadi semacam “perayaan”, akan makna sebuah goresan kecil di wajah neurologi. Mereka bertiga berandil dalam rekonstruksi wajah neurologi. Goresan itu rupanya mampu menutup satu huruf, dari  Neurologi lama yang Sayu menjadi Neurologi baru yang makin (S)Ayu.

Tiga orang investigator itu adalah R.G. Noguiera, Tudor G. Jovin (DAWN Trial-NEJM Nov 2017) dan G.W Albers (DEFUSE 3 Trial- NEJM Jan 2018). Yang pertama tentang trombektomi antara 6-24 jam, dan yang kedua trombektomi 6-16 jam pada stroke infark large vessel. Kedua trial ini dihentikan lebih awal sebelum target subjek penelitian tercapai, karena efektifitas signifikan pada sisi intervensi. Keduanya menggunakan advanced imaging untuk membantu menentukan area penumbra yang masih bisa diselamatkan melebihi 6 jam.

Maka, sudah bisa ditebak, dalam waktu yang tidak terlalu lama, 24 Januari 2018, Guideline terbaru AHA/ASA dipublikasikan di International Stroke Conference (ISC) di LA, California. Dan jadilah, guideline ini benar-benar merubah wajah kita, dimana, thrombektomi antara 6-16 jam medapat rekomendasi Class I/Level A, sedangkan antara 6-24 jam dengan rekomendasi Class IIa/Level B-R.

Maka, setidaknya tiga hal utama yang saat ini berubah secara radikal dalam tatalaksana stroke infark hiperakut, yaitu pertama IV thrombolysis untuk small vessel sampai 4.5 jam, kedua Thrombectomy untuk large vessel (< 6 jam dengan time base) dan ketiga Thrombectomy 6-24 jam dengan imaging base. Yang pertama merupakan tanggung jawan seorang neurologist, sedang yang kedua dan ketiga merupakan tanggung jawab bersama antara neurologist dan interventional neurologist.

Namun, meskipun wajah neurologi seolah sama, ternyata tetap tidak serupa. Wajah neurologi di belahan dunia sana (Amerika, Eropa dan beberapa Negara Asia) memang telah begitu signifikan berubah. Sementara, ada juga di belahan dunia lain, dimana neurologi masih sering terlalu sibuk bercermin, masih terlalu sibuk ber-swafoto, sambil sesekali narsis, dan tampak belum cukup siap memasuki dunia baru yang terbuka di depan mata.

Akhirnya, wajah kita adalah tanggung jawab kita sendiri. Apakah wajah neurologi Indonesia adalah wajah SAYU, ataukah dengan usaha dan kerja keras, kita tanggalkan satu huruf saja, untuk merubahnya menjadi wajah (S)AYU dan mempesona. Diantara usaha dan langkah kongkrit itu adalah meningkatkan jumlah trombolisis di senter masing-masing dan mendukung munculnya intervensionalis baru dari neurolog-neurolog muda dimana kita bekerja di seluruh nusantara. Bergandeng tangan, saling melengkapi agar terlukis wajah baru Neurologi Indonesia, sebagimana yang kita idamkan bersama.

Tahapan Training Neurointervensi Indonesia

Prosedur neurointervensi dapat berupa prosedur diagnostik dan intervensi. Prosedur diagnostik secara praktis sering disebut sebagai “cerebral DSA” saja. Untuk melakukan prosedur intervensi, seorang spesialis memerlukan suatu training yang adekuat. Training yang direkomendasikan adalah minimal 1 tahun dengan jumlah dan jenis kasus yang juga adekuat. Tanpa training adekuat, hanya akan menyebabkan prosedur yang tidak aman dan menimbulkan banyak komplikasi.

Tahapan-tahapan prosedur ini dimulai dari observer, asisten 2, asisten 1 dan operator mandiri dengan supervisi. Dalam tahap-tahap tersebut, ada kompetensi yang harus dikuasai. Pada tahap observer misalnya, seorang fellow yang mengikuti training harus mampu membaca cerebral/spinal angiografi normal dengan segala variasinya, serta mampu mengidentifikasi dan mendeskripsikan patologi yang ditemukan. Tahap berikutnya harus mengetahui indikasi dan kontraindikasi prosedur, persiapan pasien, pengenalan alat, tehnik dan tahapan prosedur, dan akhirnya mampu melakukan prosedur secara mandiri. Bagian yang juga penting dalam training ini adalah mengenali komplikasi dan mengatasi komplikasi yang potensial terjadi.

Prinsip prosedur neurointervensi adalah KISS (keep it simple stupid), dimana, semakin cepat prosedur, semakin simpel dan sedikit device yang kita pakai, maka akan semakin aman prosedur tersebut. Prosedur yang kompleks memerlukan keahlian dan jam terbang yang tinggi agar dapat berlangsung dengan aman dan sukses.

Sebagian besar neurointervensionis bekerja dalam cathlab yang sama dengan sejawat cardiointervensi. Sebagian besar asisten perawat merupakan perawat yang terlatih untuk prosedur cardiointervensi, namun bukan prosedur neurointervensi. Mengingat terdapat perbedaan mendasar tentang filosofi, tehnik , dan device antara cardiointervensi dan neurointervensi, maka diperlukan training khusus juga untuk perawat neurointervensi. Hal ini penting, karena faktor asisten juga berhubungan dengan outcome dan kesuksesan prosedur itu sendiri.

Kedepan, dedicated neurocathlab sangat diperlukan untuk penatalaksanaan paripurna penyakit neurovascular dan stroke. Saat ini, beberapa senter di Indonesia telah memiliki dedicated neurocathlab, dan diharapakan dalam beberapa tahun lagi model ini akan diadopsi oleh senter-senter neurologi di seluruh nusantara.

Adanya perkembangan neurointervensi yang sangat signifikan berpengaruh pada tehnik dan industri device. Namun, filosofi dasar seorang neurointervensionis tidak boleh ditinggalkan. Keputusan klinis tidak boleh didasarkan pada ketersediaan device. Keputusan harus tetap didasarkan pada klinis pasien, semiologi neuroimejing-angioarsitektur, dan natural history of disease. Evidence terbaru dalam bidang neurointervensi semakin banyak, hal ini sangat membantu para klinisi untuk mengambil keputusan klinis yang tepat.

Adanya suatu algoritme bukanlah hal yang rigid. Algoritme akan berubah sejalan dengan munculnya evidence base terbaru. Prosedur yang tidak berdasarkan evidence base seharusnya dihindari oleh para klinisi. Karena hal ini akan berdampak pada outcome dan aspek legal prosedur itu sendiri. 

Berangkat dari manakah sang dokter ?

Saat seorang ingin menjadi dokter, tanyalah dia,  mengapa ? karena niat dan motivasi dalam hati akan menentukan bentuk aktivitas dan perilakunya suatu saat nanti.

Tatkala dia sudah menjadi, maka dokter adalah seorang yang senantiasa membawa neraca timbangan saat berhadapan dengan pasien. Di tengah kondisi kapitalisasi yang merasuk ke berbagai sektor, maka dokter dapat menjadi bagian penting dalam berbagai prosesnya. Neraca itu menjadi bagian krusial, adakah seorang dokter akan adil, sebagaimana seorang hakim dalam memutuskan perkara.

Di tengah kapitalisasi yang masif, neraca keadilan seorang dokter diuji. Dokter bisa berperan sebagai pemodal (pengusaha) sekaligus sebagai pelaksana (buruh intelektual ?). Apabila berada pada posisi pengusaha, maka obyektivitasnya diuji, antara keuntungan sebesar-besarnya bagi dirinya, atau kebaikan sebanyak-banyaknya bagi si pasien. Apabila berada pada posisi pelaksana pelayanan, makan obyektivitasnya juga diuji, setidaknya dalam beberapa situasi.

Pertama, saat memutuskan melakukan terapi, apakah dia mampu menanganinya sendiri, harus rawat bersama atau perlu dirujuk ke sejawat yang lebih kompeten ? ada kalanya sang dokter takut kehilangan pasien, dia lakukan perawatan dalam kondisi dimana seorang pasien lebih layak dirujuk ke spesialis yang lebih kompeten. Atau, dalam kondisi sang dokter tertekan oleh regulasi asuransi, rujukan hanya dilakukan saat sang pasien sudah dalam kondisi tak tertangani setelah beberapa kali terapi, dan ternyata tidak membantu pemulihan.

Kedua, saat melakukan prosedur diagostik. Untuk pilihan modalitas diagnostik yang dipilih, adakah benar memberikan keuntungan bagi penderita atau keuntungan bagi dirinya sendiri. Peluang bias akan semakin besar, apabila seorang dokter mampu melakukan prosedur diagnostik yang mampu memberikan keuntungan bagi dirinya secara finansial. Misalnya seorang dokter yang dapat melakukan prosedur angiografi, kecenderungan untuk melakukan tindakan angiografi pada semua kasus yang datang kepadanya merupakan bias, di saat masih ada pilihan modalitas lain yang mungkin lebih murah dan non- invasif. Adanya referral fee pada beberapa kasus juga akan menurunkan derajad obyektivitas seorang dokter dalam mengirimkan pasien untuk prosedur diagnostik.

Ketiga, saat memilih modalitas terapi. Disinilah tampaknya ujian paling berat itu nyata. Dia dapat memilihkan terapi yang menguntungkan pasien saja, menguntungkan dokter saja, atau menguntungkan kedua-duanya. Pertanyaanya, adakah dokter yang melakukan terapi pada pasien hanya menguntungkan dirinya sendiri dan tidak menguntungkan pasiennya ? ternyata jawabannya ada !!!. Lihatlah banyaknya prosedur atau terapi yang sebenarnya tidak memiliki dasar ilmiah dan guideline yang jelas, namun meski mahal dengan harga puluhan juta tetap diberikan dan dilakukan pada pasien, dengan dalih “siapa tahu” membaik.

Kebebasan seorang dokter untuk ber”ijtihad” medis terkadangan disalah gunakan. Namun, tepat tidaknya indikasi suatu pengobatan dapat ditimbang dan dibenturkan dengan guideline yang ada. Apabila tidak ada dalam guideline atau bahkan berbenturan dengan guideline, maka keputusan sang dokter perlu ditanyakan dengan tanda tanya besar. Meskipun, tidak selalu yang diluar guideline salah, ada perkecualian pada beberapa kasus dengan kriteria ketat, dan dapat dijelaskan secara akademis/ilmiah.

Maka, pasien sebagai bagian transaksi kesehatan ini, perlu kritis dan setidaknya menanyakan pada dokter dengan pertanyaan yang dengan garis tebal, Apakah prosedur diagnostik/terapi yang dokter lakukan memang sudah sesuai dengan guideline yang ada ? Jika tidak mengapakah prosedur ini harus dilakukan ?

To Delhi I Come Back

Not sure what wind
Has brought this heart back here
Despite what many have said
What reason do I have coming here again

They might not understand
The meaning of longing to the Guru
A strong figure who has inspired
The painter of a new face of neurology

We breath the air of Delhi
We learn the knowledge again with all our heart
We convey our respectful regards
To the Guru who is full of wisdom

Our Guru is no longer in Delhi
But the beautiful memories still stay strongly
Once upon a time, the road is so empty with no friend around
Now, everyone wants to be here and be friends

We came with two purposes in mind
Seeking new knowledge is surely our aim
However,
Giving our respect for the last time to our Guru in Delhi
Is what's in our heart


WFITN course Functional Neurovascular Anatomy, New Delhi, 1-5th November 2017

"Maksud Agung" prosedur medis

"Maksud Agung" suatu prosedur medis adalah memberikan tatalaksana optimal demi meringankan beban penderita, berupa kuratif maupun paliatif.

Maka, jika ada suatu prosedur medis, baik diagnostik maupun terapeutik, ternyata malah menambah beban pasien dan keluarga, maka sungguh hal tersebut telah menyalahi " maksud agung' yang sebenarnya.

Dalam setiap prosedur medis hanya ada 3 kemungkinan, menguntungkan pasien saja, menguntungkan dokter saja, atau menguntungkan keduanya.

Maka marilah bertanya lagi pada nurani, prosedur semacam "brain wash" pada stroke, stemcell pada berbagai kasus medis klinis saat ini, atau pengobatan apapun yang dilakukan di luar guideline yang ada, sebenarnya menguntungkan siapa ?

Sayonara Neuroprotektan ?

Sayonara merupakan ungkapan dalam bahasa Jepang yang memiliki arti selamat tinggal. Namun, makna Sayonara ternyata tidak sekedar “selamat tinggal” saja, karena itu orang Jepang sendiri jarang atau enggan menggunakan kata Sayonara. Mereka memilih menggunakan kata-kata lain untuk menyampaiakan salam perpisahan atau selamat tinggal. Makna sebenarnya Sayonara bukanlah sampai berjumpa pula. Sayonara berarti salam perpisahan selamanya, saat seseorang mungkin tidak akan bertemu kembali, seperti seseorang yang sakit berat dan akan meninggalkan keluarganya. Demikianlah menurut beberapa ahli bahasa.

Ada apa dengan neuroprotektan ? mengapa Sayonara pada neuroprotektan ? bukankah neuroprotektan merupakan obat yang sehari-hari kita resepkan pada pasien stroke ? mungkinkah neurolog meninggalkannya ?

Studi-studi tentang  neuroprotektan pada stroke tampaknya telah memasuki babak akhir, setelah studi ICTUS  dengan subyek penelitian cukup besar gagal menunjukkan efektifitas citicolin pada stroke iskemik (The Lancet, Juli 2012), kini meta analisis terbaru juga mengungkapkan hal yang sama tentang Cerebrolysin (Stroke, Ziganshina et.al, 2017).  Sehingga, Cochrane reviews dan berbagai guideline terbaru tidak merekomendasikan penggunaan neuroprotektan pada stroke.

Cerebrolysin merupakan suatu mixture of low molecular weight peptides and amino acid yang berasal dari otak babi, dengan properti yang diduga memiliki potensi neurotropik dan neuroprotektif. Cerebrolysin telah digunakan secara luas di Rusia, Eropa Timur, Cina dan sebagian Negara Asia serta Negara-negara bekas Uni Soviet.

Pertanyaanya, setelah adanya Cochrane Review yang menyatakan bahwa neuroprotektan ini tidak bermanfaat, adakah penggunaan obat ini akan tetap berlangsung ? Pertanyaan yang sama untuk kita, neurolog Indonesia, adakah kita akan terus menggunakan neuroprotektan yang tidak direkomendasikan oleh guideline dan tidak memiliki evidence ilmiah yang kuat ? Siapkah kita menyampaikan “ Sayonara Neuroprotektan” ?

Neurointervention on Brain AVM : To be Sniper or Bomber ?

Bagi neurointerventionis, BAVM sangat unik, menarik sekaligus menantang. Dengan duduk di pojok ruangan, melakukan analisa angioarsitektur BAVM ternyata cukup membuat kita terlena. Sebelum memulai embolisasi, rekostruksi dapat memerlukan waktu cukup lama. Mulai dengan identifikasi lokasi, feeder, draining vein, tipe AVM secara anatomis (sulcal, gyral, mixed), secara angioarsitektur (plexiform, fistolus, mixed), identifikasi rupture site, kompartemen dan target embolisasi.

Sehingga, embolisasi AVM hampir selalu didahului DSA diagnostik secara terpisah. Hal ini berbeda dengan SAH akibat aneurisma misalnya, dimana dapat dilakukan secara ad hoc, yaitu DSA dapat disusul dengan coiling dalam waktu bersamaan.

Setelah melakukan rekonstruksi, maka akan diputuskan tindakan endovaskuler beserta strategi yang akan digunakan. Adakah menggunakan liquid embolan secara tersendiri atau kombinasi dengan coil pada kasus fistoulous dan high flow. Liquid embolan yang saat ini tersedia di Indonesia adalah Glue (NBCA:Lipiodol) dan Onyx. Kedua liquid embolan ini memiliki karasteristik dan kenyamanan tersendiri bagi masing-masing operator.

Glue, bagi yang biasa menggunakannya, sangat nyaman, aman dan tepat sasaran. Namun, bagi yang baru saja mencoba, dapat merupakan bumerang apabila tidak berhati-hati. Kepekatan, penempatan microcatheter dan kekuatan injeksi merupakan kunci keberhasilan embolisasi menggunakan glue.  Sehingga, seringkali, intervensionis memerlukan waktu lama untuk mencari posisi sebelum melakukan injeksi glue secara tepat dan memuaskan. Serupa dengan SNIPER, sasaran yang ditembak sangat spesifik dengan area kecil (satu atau dua kompartemen saja) dan jika dimaksudkan untuk mematikan area yang cukup luas, maka tidaklah cukup hanya sekali bidik. Dalam kondisi demikian, perlu melakukan beberapa kali tindakan kateterisasi, karena pada penggunaan glue, microchateter yang dipakai tidak dapat digunakan lagi. Begitu arah aliran glue refluks mengenai mikrokateter, maka kateter harus segera ditarik keluar, jika tidak, polimerisasi akan menyebabkan kateter stagnant dalam pembuluh darah, dan apabila ditarik secara paksa akan menyebabkan perdarahan.

Onyx, memiliki waktu polimerisasi yang cukup lama. Bahan ini perlu dipersiapkan dengan shaking minimal 20 menit. Konsentrasi Onyx tidak dapat diatur, konsentrasi telah ditetapkan, misalnya Onyx -18. Sebagai pengganti cairan dextrose yang digunakan untuk flusing pada glue, digunakanlah DMSO, dan ini terdapat satu paket kemasan bersama onyx. Penggunaan onyx juga memerlukan pengalaman spesifik. Karena onyx merupakan embolan yang non- adhesive (tapi kohesive), intervensionis punya banyak waktu untuk melakukan injeksi, kemudian menunggu beberapa saat, dan kemudian melakukan injeksi lagi. Onyx dapat menutup area nidus yang luas dan multikompartemental. Karena area jangkaunya luas, maka ada resiko pembuluh darah kecil yang tak terlihat akan ikut tertutup. Sehingga, meskipun angka embolisasi kuratif cukup tinggi dengan onyx, namun angka komplikasi yang terjadi juga lebih tinggi dari glue. Intervensionalis seolah menghancurkan target dengan bom. Ini juga merupakan alasan substansial mengapa embolisasi pada kasus spinal AVM hampir tidak pernah menggunakan onyx.

Melihat karakteristik yang demikian, maka, tehnik dan pilihan bahan embolisasi berpulang pada operator. Apakah operator akan menjadi sniper atau bomber. Tentu saja onyx dapat digunakan untuk AVM kecil dan cukup aman, namun harga onyx lebih mahal dari glue. Hal ini seperti membidik sasaran tunggal yang sebenarnya dapat dilumpuhkan dengan satu tembakan, namun jika menghancurkannya dengan bom, tentu memiliki resiko dan efek terhadap struktur sekitarnya.

Umumnya masing-masing operator akan cenderung lebih memilih salah satu embolan sebagai kegemarannya. Maka tepatlah ungkapan “There was no dangerous device but there was dangerous operator.”

Konsep NNT dan Konsep “siapa tahu ?”

Melihat sang suami menderita stroke, seorang ibu muda tampak bingung. Dia galau akan hiruk-pikuk masukan dan saran tentang bagaimana suaminya seharusnya di terapi. Seorang kerabat menganjurkan agar dilakukan “DSA terapeutik” saja, meskipun tak tahu maksud dan tujuan-nya, konon banyak tokoh negara telah melakukannya. Kerabat yang lain menganjurkan agar dilakukan terapi stemcell, konon banyak yang telah sukses dan sedang menjadi trending treatment. Ada pula yang menawarkan berbagai suplemen dari luar negeri, sekali lagi, dengan janji akan angka perbaikan pasca stroke yang tinggi. 

Ibu ini akhirnya datang ke seorang neurolog, dan bertanya “ Apabila beberapa pasien di lakukan terapi di atas, apakah semuanya membaik dokter ? kalaupun tidak semua, berapa orang yang akan membaik dokter ?” 

Pertanyaan Ibu muda ini mengingatkan kita akan konsep NNT (number needed to treat). NNT merupakan sarana (epidemiologis) untuk menjelaskan dan mengkomunikasikan tentang efektivitas intervensi medis, khususnya dalam pengobatan. NNT menjelaskan satu pasien diantara beberapa pasien yang memerlukan dan mendapat manfaat terapi dibandingkan dengan kontrol. Aplikasi terkini, misalnya trombektomi pada stroke dalam waktu 6 sampai 24 jam setelah serangan (DAWN Trial). Pada studi ini, NNT pada trombektomi 2.8, artinya jika dilakukan trombektomi pada 2-3 pasien, maka 1 pasien akan mengalami perbaikan. 

Nilai NNT mulai dari 1 sampai tak terhingga. NNT ideal adalah 1, dimana setiap orang yang diberikan terapi akan membaik, sedang kontrol tidak membaik. Semakin tinggi NNT, maka semakin tidak efektif terapi tersebut. NNT dengan nilai 1, merupakan terapi sempurna (perfect drug). Sedangkan NNT dengan nilai negatif berarti terapi tersebut berbahaya, disebut sebagai NNH (number needed to harm). 

Maka marilah kita lihat efektivitas terapi yang kita berikan pada pasien stroke berdasarkan NNT. Pada stroke iskemik akut, pemberian IV rTPA (0-3 jam) memiliki NNT 9.1, sedangkan perawatan stroke akut di Stroke Unit memiliki NNT 19.3. Obat Acetosal (ASA), yang diberikan dalam waktu 48 jam memiliki NNT 81.1. 

Kalau kita lihat terapi pada penyakit neurologi yang lain, bisa kita bandingkan terapi untuk diabetic neuropatic pain, dimana Carbamazepine memiliki NNT 3.0, sedang Gabapentin 3.8, dan Tricyclic antidepressant memiliki NNT 3.0. 

Atau marilah kita bandingkan terapi pada Alzeimer’s disease, dimana Donepezil memiliki NNT 8.4, Galantamine dengan NNT 7.4 dan Rivastigmin dengan NNT 14.3. 

Alhasil, sang neurolog kebingungan menjawab pertanyaan ibu muda tersebut. Setelah keduanya lama terdiam, ibu muda akhirnya bercerita tentang orang tuanya yang juga menderita stroke, dan sudah dilakukan salah satu terapi di atas, namun tidak juga membaik. Menurut informasi dari dokter yang melakukan terapi, banyak sekali pasien yang membaik pasca terapi. Namun, saat ibu muda bertanya kembali pada sang dokter, “Pak dokter, mengapa orang tua saya tidak membaik ?” Sang dokter menjawab, ini salah satu pilihan terapi saja bu, “siapa tahu” orang tua ibu membaik ???  

Maka demikianlah, konsep “siapa tahu” telah menjelma menjadi konsep epidemiologis baru. Jangan-jangan ini merupakan khazanah kekayaan budaya kita, suatu kearifan lokal yang layak dikembangkan ?....

Entahlah, Apakah Aku Merdeka ?

Entahlah, apakah Aku sekuat Bung Hatta

Yang menolak fasilitas Negara, saat hendak pergi menunaikan Haji

Beliau bilang, itu urusan hamba dengan Tuhannya

Yang menolak dikuburkan di Taman Makan Pahlawan

Karena ingin dekat dengan rakyat-nya

Entahlah, apakah Aku setegar Buya Hamka

Yang meski terpenjara, tetap bersuara dan melahirkan banyak karya

Jeruji besi, hanya membatasi raga, tidak jiwa dan idealisme-nya

Entahlah, apakah Aku setulus Ki Hajar Dewantara

Yang mencerdaskan anak-anak negeri tanpa henti

Memberikan teladan dan filosofi sepenuh hati

Mereka orang-orang Merdeka…

Bukan hanya pekik membahana dan kepal tangan ke udara

Aku merenungi diriku sendiri,

Adakah Aku Merdeka….?

Sedang nafsu angkara masih sepenuh dada

Adakah Aku Merdeka…?

Sedang gemerlap dunia masih menjadi tujuan utama
Sedang hati masih mendamba puji dan puja

Aku takut .....,

ternyata aku belum Merdeka….

Aku merenungi diriku sediri, lagi…dan lagi…

Ternyata,

Aku memang belum Merdeka….

Aku masih menjadi hamba nafsu dengan ego persona

Aku masih belajar Merdeka….

Kamis, 17 Agustus 2017

Tahun ke-72 Indonesia Merdeka