Time is (no longer) Brain ?

Desember 1995, wajah neurologi dunia berubah cerah, publikasi di NEJM tentang efektivitas IV-thrombolysis < 3 jam pada stroke, sontak menjadikan suasana hangat, bahkan sedikit panas. Istilah Time is Brain mengemuka, semakin cepat pasien datang, makin banyak sel otak yang terselamatkan. 

NEJM September 2008. Berita dari Eropa, hanya untuk memperpanjang waktu 1.5 jam (menjadi < 4.5 jam), memerlukan waktu sekitar 13 tahun. Konon, tambahan 1.5 jam ini, mendapat banyak applause dan standing ovation cukup lama saat pertama kali dipresentasiakan. Lagi-lagi Time is Brain menjadi mantra utama. 

Sekitar 20 tahun kemudian, yaitu pada 2015, time windows menjadi 6 jam. Diawali dengan beberapa studi yang sangat meyakinkan tentang tindakan neurointervensi, yaitu tindakah thrombectomy pada large vessel acute ischemic stroke, AHA/ASA memberikan rekomendasi Class I, Level A.

Kemudian timbul banyak pertanyaan di kalangan neurolog dunia, apakah mungkin waktu untuk thrombectomy diperpanjang lebih dari 6 jam. Suatu pertanyaan yang sangat rasional, hal ini didasari betapa perkembangan neuroimejing telah dapat menunjukkan pada klinisi, berapa luas core dan berapa luas area penumbra yang masih tersisa. 

Saat ini, hanya beberapa hari yang lalu, 16 Mei 2017, dua orang interventional neurologist (Tudor Jovin dan Raul Nogueire), mempresentasikan DAWN trial di ESOC (European Stroke Organization Conference). Dan kesimpulan dari trial ini sungguh mencengangkan, terutama bagi neurointerventionist, ternyata pasien masih bisa mendapat manfaat dengan thrombectomy meskipun stroke terjadi telah melebihi 6 jam (tepatnya 6-24 jam). Dengan clinical independency dalam 90 hari, dibandingkan antara thrombectomy dan medical management, 48.6% : 13.1%, dengan number needed to treat (NNT) 2.8.

Pertanyaannya, apakah berarti Time is no longer a Brain ?

Yang jelas neurointerventionist memiliki lebih banyak waktu untuk melakukan tindakan. Hal yang perlu dicatat adalah penentuan core dan penumbra dilakukan dengan CT atau MR perfusion, yang tentu saja memerlukan software dan adanya neuroradiolog yang siap dan berjaga. Dan yang tidak boleh dilupakan juga, penelitian ini menyatakan bahwa meskipun lebih dari 6 jam, semakin awal pasien datang, semakin baik keluaran klinisnya. Waktu lebih dari 6 jam tidak berlaku untuk semua individu, hanya berlaku pada individu tertentu dengan kolateral yang baik yang masih mampu mempertahakan area penumbra yang cukup luas meskipun telah melebihi 6 jam.

Akhirnya, Time is Brain adalah mantra yang masih harus diucapkan oleh semua neurolog, untuk mendorong pasien stroke segera datang ke rumah sakit. 

Pertanyaan terakhir, dengan makin efektifnya thrombectomy dan makin panjangnya waktu, sudah adakah neurointerventionist di tempat kita bekerja ? tampaknya duplikasi jumlah neurointervensionist sangat diperlukan dalam waktu yang tidak terlalu lama.

Sosio-vaskular : antara Feeding artery dan Draining Vein

Dalam Neurologi, kedua istilah ini banyak dipakai untuk kasus malformasi vaskuler (semisal pada AVM dan AVF). Namun, bukan hanya pada kondisi patologis saja, adanya feeding artery dan draining vein juga terjadi pada vaskularisasi parenkim otak normal. Parenkim otak normal tidak hanya memerlukan kebutuhan metabolik adekuat, namun juga harus mengeluarkan sisa metaboliknya untuk dibuang atau di reproduksi kembali.

Adanya feeding artery yang membawa nutrisi dan kebutuhan metabolik tubuh, perlu beriringan dengan draining vein yang membawa sisa metabolik keluar. Serupa dengan makanan yang kita makan melalui mulut , sebagian ampas akan dibuang kemudian.

Dalam kehidupan sosial, ada pendapatan dan ada pula pajak yang harus dikeluarkan. Dalam kehidupan keber-agamaan, ada rizki dan ada zakat yang harus dibayarkan. Dalam dunia pendidikan, ilmu yang didapatkan perlu segera ditunaikan.

Semua ini adalah sunnatullah. Tidak semua yang didapat adalah milik kita. Ada bagian hak orang lain, dan apabila tidak ditunaikan akan “menurunkan derajad” diri kita sendiri, baik dihadapan manusia maupun dihadapan Allah SWT. Hidup akan terasa indah dan seimbang jika mengikuti sunnatullah.

Apabila aliran feeding artery melebihi aliran yang biasa dikeluarkan melalui draining vein, disebut hiperperfusi, akan mengakibatkan perdarahan dan ensefalopati. Apabila aliran ini berkurang dan lebih kecil dari kebutuhan, akan menyebabkan iskemia.

Apabila darah yang keluar melalui draining vein berlebihan, disebut sebagai shunting, akan ada iskemia relatif, akan ada steal phenomenon, yang seharusnya didistribusikan, dibuang lebih awal. Ini adalah gambaran pemborosan. Apabila darah yang keluar melalui draining vein dihambat dan dibatasi, akan ada peningkatan tekanan intravena, maka terjadilah perdarahan dan gangguan fungsi otak sekitarnya.

Feeding memerlukan draining,
rizki memerlukan zakat,
dan ilmu memerlukan amal....

Redefinisi : Stroke Atau Pre-Stroke ?

Setelah menunjukkan satu contoh kasus tentang oklusi total midbasiler artery, dengan tanda klinis transient dan tanpa bukti adanya kerusakan jaringan, muncul respon dari beberapa dokter dan residen. Salah satu diskusi dengan seorang residen, terangkum dalam beberapa pertanyaan ini :

1. Berdasarkan kasus yang diceritakan tadi, apakah ini berarti stroke bisa didefinisikan hanya dengan adanya stenosis/ oklusi pembuluh darah saja ? Dan apakah ini berarti semua oklusi/stenosis perlu diterapi meskipun tanpa gejala ? (Tapi, bukankah di guideline prevensi primer stroke, CEA & CAS profilaksis belum kuat rekomendasinya ? Apakah cukup terapi dengan antitrombotik saja?)

Fenomena dan fakta menunjukkan bahwa patologi pada pembuluh darah sudah terjadi. Perlu dipikirkan, adanya oklusi pembuluh darah yang tampak secara jelas dengan imejing vaskuler "seharusnya" kedepan adalah termasuk stroke, karena sudah terjadi trombosis. Memang masih menyisakan pertanyaan (dan untuk itulah fenomena ini di share agak terjadi banyak perdebatan), apakah oklusi semua kaliber pembuluh darah atau hanya pembuluh darah besar saja ? karena tentu dampak terhadap hemodinamik intrakranial berbeda. Hanya, yang perlu diiingat, dampak oklusi pembuluh darah otak bukan pada besar kecilnya pembuluh darah, namun pada kaya atau tidaknya kolateral. Contoh oklusi total pada salah satu ostium Vertebral artery mungkin tidak menimbulkan gejala klinis, tapi oklusi pada ostium PICA yang merupakan cabang Vertebral artery mungkin akan menimbulkan gejala klinis.

Adanya stenosis saja bukan termasuk stroke, walaupun sudah terjadi patologi dan proses atherosclerotik. Lalu apa bedanya stenosis berat asimptomatik dengan oklusi total asimptomatik, apakah yang pertama bukan stroke dan yang kedua stroke ?

Diskusi dapat terus berlanjut, apakah stenosis dan oklusi yang asimptomatik bisa disebut PRE STROKE ? mungkin saja akan ada stratifikasi dan grading dikemudian hari. Mungkin akan ada ada istilah Pre-stroke (derajad I, II dan seterusnya), semakin tinggi derajadnya, memiliki dampak potensi kerusakan jaringan yang makin besar. Istilah pre stroke dapat dipakai apabila definisi stroke masih menggunakan tissue base seperti sekarang.

Apakah perlu di terapi ? tentu saja perlu diterapi sebagaimana stroke. Apabila itu suatu emboli, makan berpotensi timbul emboli berikutnya. Dan apabila itu suatu proses atherosclerotik, proses ini pasti sudah terjadi pada pembuluh darah lain, bukan hanya di intracranial tapi juga extracranial.

2. Apakah oklusi yang disertai TIA dapat dianggap asimtomatik ? karena gejalanya hanya sesaat & imaging nya normal.

TIA sudah simptomatik walaupun sesaat. Pre-Stroke (stenosis atau oklusi asimptomatik), dalam definisi kita sendiri, berpotensi menimbulkan gejala klinis yang sesaat (TIA) dan gejela klinis yang menetap (stroke).




3. Apakah oklusi pembuluh darah otak bisa benar-benar asimtomatik & tanpa tanda kerusakan jaringan? Atau mungkin gejala klinisnya yang tidak hebat & akut, tapi perlahan & tidak disadari (misalnya, penurunan kognitif)..?

Atau mungkin dari CT scan & MRI/DWI jaringan otak masih tampak normal, tapi dengan modalitas imaging lainnya bisa tampak area hipoperfusi, hipometabolisme, atau peningkatan oxygen extraction fraction? (Seberapa jauh kita perlu mengevaluasi kondisi jaringan otak untuk menentukan ada/tidaknya infark ? Apakah cukup CT/DWI saja ?)

Fakta saat ini, oklusi total bisa benar-benar asimptomatik. Hal ini sudah kita kerjakan di cathlab. Dalam kondisi kita perlu melakukan tindakan parent vessel sacrifice, misalnya menutup total carotis interna ipsilateral karena CCF, kita mengevaluasi dua hal. Pertama, klinis, pasien sadar dan bisa diajak berkomunikasi. Kedua, angiografis, dengan melihat jeda fase arteri-vena antara hemisfer kanan kiri, antara ipsilateral oklusi dan kontralateral oklusi. Jika lebih dari 2 detik perbedaannya, biasanya pasien simptomatik dan muncul keluhan klinis.

Tentang perubahan metabolik tanpa adanya kerusakan jaringan pada oklusi, mungkin kedepan bisa dievaluasi dengan makin canggihnya neuroimejing, dan secara faktual tampaknya akan bisa dibuktikan kedepan. 


4. Lalu bagaimana kita mendiagnosis adanya oklusi arteri pada populasi yang benar-benar asimtomatik ? Apakah perlu dilakukan skrining ? 

Di luar negeri, skrining sudah banyak dilakukan, terutama pada pasien yang memiliki faktor resiko yang prominen. Salah satu dampaknya adalah, banyak ditemukan juga aneurisma asimptomatik (dan dari sinilah muncul perdebatan baru, aneurisma unrupture yang bagaimana yang harus di terapi)


5. Apakah definisi stroke berupa oklusi pembuluh darah ini juga bisa diterapkan untuk pembuluh darah kecil/perforator? (Kami berpikir perforator ini sulit divisualisasi/ dievaluasi kondisi patensinya)

Benar sekali, perforator sulit dievaluasi, bahkan dengan DSA 3D sekalipun. Namun, kedepan sangat mungkin dilakukan. Saat ini sudah berkembang MRA 4D dan DSA 4D. Mungkin 5-10 tahun lagi akan masuk ke Indonesia.

Diskusi masih akan terus berlanjut, dan mungkin akan semakin tajam, memicu kita untuk kembali berkontemplasi....

Urgensi Redefinisi Stroke ? suatu contoh kasus

Seorang wanita, 46 tahun dengan TIA berulang, didapatkan total oklusi pada midbasiler artery, flow menuju SCA dan PCA dari sirkulasi posterior terhenti, namun, terirory PCA mendapat suplai dari sirkulasi anterior (P.com). Sedangkan teritori SCA mendapat anastomosis dari PICA (vermian anastomosis).

Cabang cortical cerebellar meliputi cabang marginal (lateral), hemispheric dan vermian.  Dalam kondisi terdapat oklusi pada midbasiler artery, terdapat anastomosis dari SCA cabang cortical cerebellar (superior vermian) ini dengan inferior vermian brach of PICA.

Gambar 1. Tampak Upper Basiler Artery dan PCA mendapat vaskularisasi dari P.com (sirkulasi anterior)

Gambar 2. Tampak anastomosis PICA menuju SCA, tampak pula oklusi total pada midbasiler artery

Gambar 3. Rekonstruksi penggabungan kedua angiografi (sirkulasi anterior dan posterior kanan)

Sekali lagi, beberapa contoh kasus menegaskan bahwa, oklusi pada salah satu pembuluh darah tidak harus disertai dengan gejala klinis, atau pada kasus ini dengan gejala klinis sepintas. Pada pasien ini, tidak ada kerusakan jaringan pada area oklusi.
Adakah kasus ini sudah merupakan stroke ? menurut definisi saat ini yang menggunakan tissue base, kasus ini bukanlah stroke, belum ada kerusakan jaringan, sedangkan defisit neurologis hanya sepintas dan membaik sempurna, namun faktanya sudah ada oklusi total pembuluh darah. Maka sudah urgenkah re-definisi stroke ?

Teritori Superior Cerebellar Artery (SCA)

Seorang laki-laki, 27 tahun dengan nyeri kepala hebat. Gambaran CT scan dan Cerebral DSA  sebagai berikut :

Gambar 1. CT scan non kontras : SAH

Gambar 2. Injeksi LVA dan Injeksi selective SCA posisi AP

Tampak SAH pada plain CT scan dan Dissecting Aneurym pada Superior Cerebellar Artery (cerebral DSA). Terapi aneurisma pada pasien ini adalah dengan parent vessel sacrifice. Sebelum hal itu dilakukan, maka perlu kiranya mengetahui teritori SCA dan kemungkinan komplikasi yang terjadi jika embolisasi dilakukan.

SCA memberikan vaskularisasi pada brainstem (lower midbrain, upper pons) dan cerebellum (upper vermis, superior aspects of cerebellar hemispheres). Cabang utama SCA berjalan pada sisterna perimesenchephalic (lihat distribusi perdarahan pada SAH diatas) diatas nervus trigeminus (N.V) -kontak SCA dan N.V pada 50% kasus -  berada pada ponto-mesenchephalic junction. Diantara celah SCA dan PCA berjalan N. III (occulomotor), sedangkan di bagian lateral SCA terdapat N.IV (trochlearis).

Dalam perjalanan dari ostium-nya, SCA akan bercabang menjadi dua (bifurcation) : Rostral dan Caudal trunk. Rostral trunk memberikan vaskularisasi brainstem (direct dan circumflex perforating branch). Pada quadrigeminal cistern, cabang rostral SCA memberikan cabang perforator ke inferior colliculi, lateral midbrain, dan struktur yang berdekatan. Terkadang, cabang collicular ini beranastomosis dengan cabang collicular dari Posterior Cerebral Artery (PCA).

Cabang cortical cerebellar meliputi cabang marginal (lateral), hemispheric dan vermian.  Dalam kondisi terdapat oklusi pada midbasiler artery, terdapat anastomosis dari SCA cabang cortical cerebellar ini dengan inferior vermian brach of PICA (contoh kasus dapat dilihat pada kasus berikutya).

Gambar 3. Selective injection of Left SCA lateral

Gambar 4. Cast Glue post embolisasi (NBCA : Lipiodol)

Defisit neurologis apa yang tampak apabila aneurysma pada pasien ini dilakukan oklusi dengan parent vessel sacrifice ? hal yang potensial akan terjadi adalah gangguan pada fungsi vermis dan hemisfer cerebelli superior. 

Superior vermian merupakan Paleocerebellum (lingula, lobulus centralis dan kulmen). Paleocerebellum menerima impuls aferen terutama dari jaras spinocerebellaris. Lesi pada area ini akan mengakibatkan truncal ataxia, gangguan keseimbangan saat berdiri dan bergerak.

Hemisfer cerebelli merupakan Neocerebellum, menerima umpuls dari korteks cerebri (Area broadman 4 dan 6), melalui jaras kortikopontoserebelaris. Fungsinya memperhalus gerakan volunter dan involunter. Disamping itu merupakan tempat menyimpan berbagai pola gerakan yang dibutuhkan selama perjalanan hidup, dan memungkinkan gerakan itu langsung digunakan jika diperlukan.

Bagian terakhir, Arkhicerebellum, cukup aman, karena tidak berhubungan dengan teritori SCA.

Hydrochephalus pada SAH, EVD/LP mengakibatkan Rebleeding ?

Ada kekawatiran bahwa tindakan Extra Ventricular Drainage (EVD) / Lumbal Pucture (LP) yang dilakukan pada pasien hydrochephalus dengan SAH, sementara aneurisma belum amankan (coil/clip), akan mengakibatkan rebleeding. Namun faktanya, banyak ditemukan kejadian rebleeding justru pada pasien dengan aneurysmal-SAH yang tidak dikukan EVD/LP.

Ketakutan akan rebleeding setelah EVD/LP pada anerysmal SAH, suatu Mitos atau sebuah Fakta ?

Ada beberapa laporan kasus, ada beberapa studi. Namun, studi yang dilakukan oleh Catharine dkk., dalam Stroke (AHA/ASA) menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan kejadian rebleeding pada pasien yang dilakukan EVD/LP sebelum dan setelah aneurisma dilakukan terapi. EVD umumnya dilakukan pada seminggu pertama setelah SAH. Dan kejadian rebleeding tertinggi juga terjadi pada minggu pertama, sehingga seolah-olah tindakan EVD/LP yang mengakibatkan rebleeding.

Dalam praktis klinis, dokter Bedah Saraf cenderung melakukan EVD dengan high pressure dalam kondisi EVD memang harus dilakukan pada pasien dengan aneurisma yang belum dilakukan terapi.

Bagaimana menurut Anda ?

Maka marilah kita lihat riset yang dipublikasikan awal 2019. Riset ini mengungkapkan bahwa tindakan EVD yang dilakukan sebelum prosedur endovaskuler ternyata tidak mengakibatkan peningkatan angka rebleeding. Sehingga dapat disimpulkan bahwa tindakan EVD pada aneurysmal SAH, dimana procedur coiling atau clipping belum data dikerjakan, cukup aman dan membantu menurunkan TIK dengan segera.


Referensi

Catharine A. Hellingman CA, 2007 et.al. Risk of Rebleeding After Treatment of Acute Hydrocephalus in Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke ; 38:96-99

Lim YC, et al, 2019. External Ventricular Drainage before Endovascular Treatment in Patients with Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage in Acute Period: Its Relation to Hemorrhagic Complications. Neurointervention 2019;14:35-42.

Kontemplasi : Sebelum Era Evidence Base

"The Physician must be able to tell the antecedents, know the present, and foretell the future - must mediate these things, and have special objects in view regard to disease, namely, to do good or to do no harm." (OF THE EPIDEMIC (400 B.C.), HIPPOCRATES)

Dengan kata lain,

" Apabila seorang dokter tidak bisa memberikan manfaat pada pasien, maka setidaknya tidak memberikan madharat (kerusakan, kerugian) atas pengobatan yang diberikannya."

Definisi Stroke, Telah Berubah....

Menurut The World Health Organization (WHO) definisi stroke adalah adanya tanda klinis yang berkembang cepat, yang diakibatkan gangguan fokal (atau global) pada fungsi serebral, dengan gejala lebih dari 24 jam atau mengakibatkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang nyata, kecuali berasal dari vaskuler (WHO MONICA project, 1988).

Definisi stroke dari WHO diatas, sebelumnya banyak dipakai dalam klinis maupun riset, namun definisi tersebut saat ini dianggap tidak akurat dan tepat lagi. Dengan berkembangnya neuroimejing, kriteria gejala stroke lebih dari 24 jam tidak relevan lagi, karena jejas permanen dapat terjadi lebih awal. Berkembangnya terapi trombolisis dan terapi stroke hiperakut juga semakin menegaskan bahwa definisi stroke tidak lagi hanya berdasarkan gambaran klinis.

Pada tahun 2013, AHA/ASA expert consensus membuat definisi baru tentang stroke (Sacco RL, et.al.,2013). Stroke dapat berasal dari arteri maupun vena, dapat berupa stroke infark maupun perdarahan. Definisi stroke menurut AHA/ASA expert consensus adalah sebagai berikut :

Definisi infark Susunan saraf pusat (SSP) :

Infark SSP adalah kematian sel akibat iskemia pada otak, korda spinalis atau retina berdasarkan :

1. Patologi, imejing, atau bukti obyektif lainnya pada serebral, korda spinalis, atau retina berupa jejas iskemik fokal dalam suatu distribusi vaskuler. Atau

2. Adanya bukti klinis berupa jejas iskemik fokal pada serebral, korda spinalis, atau retinal berdasarkan adanya gejala yang menetap dalam 24 jam atau lebih atau mengalami kematian, dan bukan akibat etiologi yang lain (infark SSP termasuk didalamnya perdarahan area infark (hemorrhagic infarction), tipe I dan II, lihat “hemorrhagic infarction.”)

Definisi stroke iskemik :

Adanya suatu episode disfungsi neurologis yang disebabkan oleh infark serebral, spinal, atau retina (bukti infark SSP telah didefinisikan diatas).

Definisi infark SSP tersembunyi (silent) :

Adanya bukti imejing atau neuropatologi SSP, tanpa adanya riwayat disfungsi neurologis akut yang berkaitan dengan lesi

Definisi perdarahan intraserebral :

Sekumpulan darah fokal pada parenkim otak atau sistem ventrikel yang tidak disebabkan oleh trauma (Catatan : perdarahan intraserebral termasuk perdarahan parenkim setelah infark SSP, tipe I dan II- lihat “ hemorrhagic Infarction”.)

Definisi stroke akibat perdarahan intraserebral :

Adanya tanda klinis disfungsi neurologis yang berkembang cepat yang berhubungan dengan sekumpulan darah fokal pada parenkim otak atau sistem ventrikel yang tidak disebabkan oleh trauma.

Definisi perdarahan serebral tersembunyi (silent) :

Sekumpulan fokal produk darah yang kronik pada parenkim otak, rongga subarachnoid, atau system ventrikel pada neuroimejing atau pemeriksaan neuropatologi yang tidak diakibatkan oleh trauma dan tanpa riwayat disfungsi neurologis akut yang berhubungan dengan lesi.

Definisi perdarahan subarakhnoid :

Perdarahan pada rongga subarakhnoid (rongga antara membrane arakhnoid dan pia mater pada otak dan korda spinalis)

Definisi stroke akibat perdarahan subarakhnoid :

Adanya tanda disfungsi neurologis dan atau nyeri kepala yang berkembang cepat akibat perdarahan pada rongga subarakhnoid (rongga antara membrane arakhnoid dan pia mater pada otak dan medual spinalis), yang tidak diakibatkan oleh trauma.

Definisi stroke disebabkan oleh thrombosis vena-vena serebral :

Adanya infark atau perdarahan pada otak, korda spinalis, atau retina disebabkan oleh thrombosis pada struktur vena serebral. Gejala dan tanda yang diakibatkan oleh edema yang reversible tanpa infark dan perdarahan tidak dikualifikasikan sebagai stroke.

Definisi stroke yang tidak khas (not otherwise specified) :

Suatu episode disfungsi neurologis akut yang diduga berasal dari iskemia atau perdarahan, menetap  ≥24 jam atau meninggal, tetapi tanpa bukti yang cukup untuk diklasifikasikan sebagai salah satu diatas.

Transient Ischemic Attack (TIA)

Istilah TIA pertamakali dipresentasikan oleh M.C. Fischer pada awal 1960-an. Pada tahun 1975,  Ad Hoc Committee on Cerebrovascular Disease mempublikasikan definisi berikut :  “TIA adalah suatu episode disfungsi fokal dan sementara yang berasal dari vaskuler, dengan durasi bervariasi, umumnya 2 sampai 15 menit, namun kadang-kadang bisa selama sehari (24 jam), dan tidak mengakibatkan defisit neurologis (Stroke, 1975)

Kemudian pada tahun 2009, expert committee of the AHA/ASA mendefinisikan TIA sebagi berikut ;

TIA adalah episode disfungsi neurologis sepintas yang diakibatkan oleh iskemia fokal pada otak, korda spinalis, iskemia retinal tanpa adanya infark akut (Easton JD, 2009).

Definisi stroke dan TIA terdahulu hanya fokus pada durasi gejala dan tanda. Studi baru yang menggunakan observasi klinis dan imejing modern, menunjukkan bahwa durasi dan reversibilitas dari iskemia otak bervariasi.

Jaringan otak yang kekurangan nutrisi, pada beberapa pasien, dapat tetap hidup tanpa jejas permanen pada suatu periode tertentu- beberapa jam, atau lebih jarang, beberapa hari- sementara pada sebagian besar individu, infark (kerusakan permanen) terjadi dengan cepat.

Imejing modern telah mampu membedakan jaringan yang telah mengalami infark dan jaringan yang kekurangan aliran darah (underperfused), namun masih belum mengalami jejas irreversibel. Karena adanya variabilitas dari durasi, saat ini ada kesepakatan umum bahwa patokan waktu tidak lagi menjadi faktor yang membedakan antara stroke dan TIA. Waktu harus menjadi pertimbangan sekunder hanya  pada saat imejing tidak tersedia.

Kata-kata “transient” mengindikasikan bahwa kondisi tersebut tidak permanen. Imejing modern telah mampu menunjukkan bahwa kebanyakan pasien dengan tanda dan gejala iskemia otak yang secara klinis “transient” ternyata terbukti mengalami infark.

Apabila iskemia telah menyebabkan kematian pada jaringan, tentu tidak tepat menilai iskemia sebagai “transient.” Demikian juga apabila iskemia menunjukkan gejala dan tanda yang memanjang, sehingga memenuhi definisi stroke terdahulu, dan tidak ada infark otak permanen yang terjadi.

Referensi 

A classification and outline of cerebrovascular diseases, II. Stroke. 
1975;6:564–616.

Easton JD, et.al., 2009. Definition and evaluation of transient ischemic attack: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. Stroke. 2009;40 : 2276–2293.

Sacco RL, et.al.,2013. An Updated Definition of Stroke for the 21st Century. A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke.2013;44:2064-2089

WHO MONICA Project Investigators. The World Health Organization MONICA Project (Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease). J Clin Epidemiol 41, 105-114. 1988