Janganlah Terlalu Agresif..........

درؤ المفاسد مقدم على جلب المصالح

 “Dar’ul mafaasid muqaddamun ‘ala jalbil mashaalih”

 Menghindari Kerusakan itu harus diutamakan dibanding mendatangkan Kebaikan

 

Kesimpulan apakah kira-kira yang bisa diambil dari tiga hasil riset neurointervensi terbaru ? Riset tersebut adalah SAMMPRIS, IMS 3 dan ARUBA. Ketiga studi ini membandingkan tindakan neurointervensi (invasif) dan terapi medikamentosa (non invasif). Hasilnya, secara umum dikatakan terapi non-invasif memiliki keluaran lebih baik, yang berarti tindakan neurointervensi lebih inferior.

SAMMPRIS membandingkan prosedur intracranial stenting versus best medical management pada intracranial stenosis.

IMS 3 membandingkan tindakan endovaskuler pada stroke infark akut dengan segala modalitas (IA trombolisis, trombectomy) dibandingkan IV trombolisis.

ARUBA membandingkan tindakan bedah, endovaskuler, radiosurgery pada pasien dengan AVM intracranial dibandingkan terapi konservatif.

 

Meski banyak hal yang perlu diperdebatkan terhadap ketiga hasil riset ini, kesimpulan umumnya adalah bahwa janganlah terlalu agresif. Tindakan intervensi akan memberikan manfaat hanya pada kasus-kasus spesifik, dan tidak pada semua kasus. Apabila tindakan dan prosedur intervensi yang bersifat invasif tersebut ternyata memberikan keluaran yang kurang baik dibandingkan dengan tanpa dilakukan prosedur, maka tentu pilihannya adalah tidak melakukannya. Akan tetapi hal ini tidak berlaku untuk kasus-kasus spesifik. Ambillah contoh pada ARUBA, angka morbiditas (stroke) dan mortalitas pasien dengan unrupture AVM dan tidak dilakukan intervensi adalah sekitar 10% dalam tiga tahun. Artinya, 10 diatara 100 orang yang dilakukan terapi konservatif akan mengalami stroke atau kematian. Apakah berarti terapi konservatif lebih baik ? tentu saja tidak dan masih jauh dari ideal. Ada AVM yang unrupture namun potensi rupturnya sangat besar, nah AVM yang demikianlah yang perlu dilakukan terapi agresif meskipun unruptur, misalnya AVM unrupture dengan intranidal aneurysm atau AVM dengan venous pouch yang besar.

Namun secara umum, dengan mengkesampingkan kasus-kasus spesifik, kaidah diatas dapat digunakan sebagai patokan. Dimana tujuan suatu prosedur adalah mendatangkan kebaikan bagi pasien, dan jika ternyata prosedur itu memiliki potensi komplikasi yang lebih besar, maka menghindari prosedur tersebut agar tidak menimbulkan komplikasi lebih dianjurkan dibanding tetap melakukan prosedur dengan tujuan memperbaiki kondisi pasien. Hal ini sebenarnya sudah dilakukan secara praktis pada pemberian IV rTPA, dimana terdapat kriteria eksklusi. Pasien yang masuk kriteria eksklusi memiliki potensi perdarahan yang besar, maka mengingat potensi perdarahan tersebut, IV rTPA tidak diberikan, meskipun mungkin juga apabila diberikan berpotensi memberikan manfaat.

Kedepan, barangkali perlu dibuat formula berupa kaidah-kaidah neurointervensi, kaidah tersebut merupakan kaidah singkat dan dapat dipakai secara praktis untuk tatalaksana pasien sehari-hari.

Kutipan kaidah diatas sebenarnya merupakan kaidah ushul fiqh. Ushul fiqh merupakan ilmu hukum islam, didalamnya terdapat kaidah-kaidah pengambilan hukum (ijtihad) yang telah disusun dan di formulasikan secara sederhana namun memiliki makna dan cakupan yang luas. Kaidah-kaidah ushul fiqh sangat berguna dan memiliki manfaat praktis sebagai panduan dalam menyikapi masalah-masalah kehidupan keseharian.

Kultur Hibrida : Dua Pendekar Neurointervensi

Siapakah Pendekar Neurointervensi terkemuka di dunia ? mungkin ada banyak pendapat, dan akan menyisakan banyak perdebatan. Namun, setidaknya ada dua nama yang patut di catat. Keduanya memiliki kontribusi besar bagi Neurointervensi. Keduanya lahir dari kultur hibrida.

Hibrida merupakan hasil dari dua buah persilangan yang menghasilkan sesuatu yang unggul. Kultur Hibrida dalam Neurointervensi memberikan pengertian bahwa ilmu ini dikembangkan dari dua latar belakang keilmuan yang berbeda dan menghasilkan ilmu atau pemahaman baru yang mencerahkan. 

Pierre Lasjaunias, merupakan pendekar neurointervensi yang menggabungkan dua keunggulan ini. Seorang anatomist murni yang juga pakar dalam interventional neuroradiology. Kepakarannya akan anatomi begitu “dahsyat,” sehingga mampu menjelaskan bagaimana evolusi dan embriologi vaskuler terjadi, bagaimana dampak terhadap perjalanan alamiah suatu penyakit. Semua neurointerventionist dunia berhutang pada Lasjaunias. Bukunya “Surgical Neuroangiography” dalam tiga volume merupakan masterpiece yang kontribusinya bagi neurointervensi tidak terbantahkan. Lihatlah, bagaimana kultur hibrida ini mampu “menciptakan” konsep, filosofi dan jika tidak berlebihan adalah suatu “ilmu” baru. Lasjaunias adalah pembaharu dalam Neurointervensi. Wafat pada tahun 2008, menjadikan neurointerventionis dunia benar-benar kehilangan sosok seorang guru, teman dan sejawat yang mengagumkan.

Adnan I. Qureshi, adalah nama pendekar berikutnya. Latar belakangnya sebagai seorang Neurolog membuat Qureshi memahami persis bagaimana kondisi klinis dan tatalaksana yang diperlukan oleh seorang pasien. Ketertarikannya akan Neuroimejing, membuat dia menjadi salah satu pioneer dalam bidang ini. Kontribusinya dan kepakarannya dalam Neuroimejing menempatkan Qureshi sebagai salah seorang Neurolog yang memiliki kontribusi besar dalam perkembangan Neuroimejing, terutama di USA. Lihatlah Journal of Neuroimaging yang merupakan salah satu journal unggulan, telah begitu banyak kontribusi telah diberikan Qureshi untuk journal tersebut.

Ketertarikannya akan Neuroimejing mengantarkan Qureshi untuk menekuni Neurointervensi. Dan disinilah dia menemukan dunianya. Qureshi menemukan konsep dan klasifikasi baru dalam penanganan pasien-pasien stroke (Qureshi grading scale) dan juga klasifikasi baru untuk spinal vascular malformation. Dua bukunya yang saat ini dijadikan acuan oleh neurointerventionist adalah “Textbook of Interventional Neurology” dan “Atlas of Interventional Neurology.” Disamping sangat produktif menulis dalam berbagai journal, Qureshi juga mencetak banyak neurointerventionist baru. Journal Vascular and Interventional Neurology (JVIN) serta annual meeting International Congress of Interventional Neurology (ICINEURO) yang digagasnya merupakan kontribusi besarnya yang diberikan untuk Neurointerventionist dunia. 

Qureshi menggabungkan kemampuan klinisi, kepakaran neuroimaging dan keterampilan intervensi. Hal ini menjadikannya seorang Neurointervensionist terkemuka dan merupakan inspirasi bagi neurolog-neurolog muda yang tertarik dengan Neuroimaging dan Neurointervensi.

Akan kita tunggu pakar Neurointervensi dengan kultur Hibrida lainnya, yang diharapkan akan mampu menggambar dunia neurointervensi secara lebih berwarna. Terimakasih dan salam penghormatan patut diberikan pada dua Pendekar diatas atas semua kontribusinya pada ilmu pengetahuan dan umat manusia.

Nostalgia Prosedur Perdana

Bagi dokter muda ini, pagi itu bukan pagi biasanya. Pagi yang masih buta, 15 Maret 2012, dia harus bergegas memacu pedal mobilnya sedikit kencang. Hari itu adalah prosedur pertamanya sebagai seorang neurointervensionist yang telah tiga bulan berjuang menembus tebalnya “otoritas.”  Otoritas yang tampaknya hampir mustahil di urai. Namun, akhirnya otoritas itu lumer dengan diplomasi dan keteguhan hati.

Pagi buta yang sama dua bulan sebelumnya, dia harus meyakinkan banyak pihak didepan forum bahwa dia memiliki kompetensi. Dari forum pertama ini, mengalirlah forum-forum berikutnya, forum yang terkadang disertai dengan “kernyitan kening” orang-orang yang menghadirinya.

Kompetensi kala itu menjadi kata-kata suci. Pertanyaan siapakah yang kompeten ? atau apakah Anda kompeten ? merupakan pertanyaan pamungkas yang harus di jawab secara tuntas. Menjadi tidak begitu penting sertifikat fellow yang didapatnya selama setahun dari senter Neurointervensi terkemuka diluar negeri yang ada ditangannya, dan seolah menjadi tidak penting juga bahwa prosedur ini dapat dilakukan oleh siapa saja di luar negeri oleh lintas profesi.

‘Ala kulli haal, persyaratan “birokratis “  telah terpenuhi. Kini saatnya menunjukkan bahwa kompetensi itu bukan hanya goresan diatas secarik kertas yang tak bermakna, tetapi sertifikat kompetensi tersebut didapat dengan kesungguhan, deraian keringat dan do’a dalam setahun hari-harinya.

Dengan baju kamar operasi yang masih melekat di tubuhnya, dengan kepala tertunduk, dia bersyukur prosedur diagnostik pertamanya sukses. Dia sepenuhnya menyadari bahwa prosedur pertama merupakan pijakan utama untuk prosedur-prosedur berikutnya. Wajah wanita tua diatas meja cathlab masih tergambar dibenaknya hingga saat ini. Seorang wanita dengan SAH, dia temukan aneurysma pada P.com kiri, dan kemudian sukses diterapi beberapa hari setelahnya. 

Short Message Service (SMS) segera dikirimnya, menyampaikan terimakasih pada sang guru atas segala bimbingan yang selama ini didapatnya. Sang guru membalasnya dengan salam dan do’a keberkahan.

Kini, saat begitu banyak prosedur telah ia kerjakan, rasa syukur itu semakin bertambah, karena bukan hanya dirinya, namun sejawat seprofesi lainnya juga dengan cara dan jalan yang hampir serupa telah berhasil pula melakukan prosedur-prosedurnya. Kiranya inilah jawaban dari do’a yang senantiasa ia panjatkan dalam munajatnya. Do’a itu pun saat ini masih sering dibacanya diam-diam : “ Allahummanfa’na bimaa ‘allamtanaa, wa ‘allimna maa yanfaunaa, subhaanaka la ‘ilma lanaa illa maa ‘allamtana, innaka antal Al-‘Aliimul Hakiim......”

Dzikir Keselamatan Sang Neurointerventionist

Semakin tinggi jam terbang seorang Neurointerventionist, dia akan semakin menyadari bahwa ilmu-nya hanyalah setetes air di lautan. Ada “Tangan” lain selain tangan terampil-nya dalam setiap kesuksesan prosedur yang ia lakukan. Selalu ada kejutan diluar perkiraannya, ada “Kekuatan” lain dan  itu bukanlah berasal dari tangan-nya sendiri.

Misteri otak yang seolah bisa terkuak dengan modalitas imejing modern, ternyata hanyalah sebagian saja membantu sang Neurointerventionist dalam prosedur-prosedur yang tiap hari di jalaninya. Selalu saja ada “surprise” saat navigasi device neurointervensi memasuki lorong-lorong kecil pembuluh darah otak.

Dalam renung-nya, ada yang lebih penting dari pada kesuksesan suatu prosedur yaitu tidak terjadinya komplikasi pasca prosedur neurointervensi. Betapapun suksesnya suatu prosedur, betapapun sempurnanya hasil suatu tindakan, jika setelah prosedur terjadi komplikasi, seolah semuanya sia-sia.  Taruhlah suatu prosedur coiling aneurysma, dimana untuk suatu packing yang sempurna memerlukan waktu berjam-jam. Begitu packing telah menjadi sempurna, di ujung prosedur, microwire tanpa sengaja menembus aneurysma, maka terjadilah perforasi dan perdarahan kembali. Perdarahan yang lebih hebat dari perdarahan sebelumnya. Maka.....dimanakah keterampilan tangan sang Neurointerventionist ?

Dalam renung-nya, yang lebih penting dari mengobati penyakit pasien adalah tidak menimbulkan komplikasi selama proses pengobatan. Maka bagaimana sedapat mungkin menghindari prosedur yang semula dimaksudkan mengobati, malah menimbulkan morbiditas bahkan mortalitas bagi pasien.

Di balik semua kesuksesan prosedur pasti ada AS-SALAM, Tuhan Maha Pemberi Keselamatan. Tidak satu detik prosedur-pun yang lepas dari pengawasan-Nya. Prosedur yang tampaknya sangat sulit, ternyata hanya membutuhkan waktu yang sama dengan prosedur diagnostik. Prosedur diagnostik yang tampaknya berlangsung singkat-pun bisa menjadi berjam-jam saat menemui variasi anatomis sulit.

Maka dzikir dan do’a yang kiranya paling sesuai untuk Neurointerventionist adalah dzikir keselamatan, dzikir yang senantiasa dikumandangkan setelah sholat. Memuji Sang Pemberi Keselamatan dan memohon kehidupan yang terselamatkan.

Dzikir yang tidak hanya dimaksudkan untuk memuji Dia Pemberi Keselamatan, namun juga merupakan ikrar akan kelemahan diri sendiri, dengan sepenuh hati menyadari, ilmu ini bukan ilmunya, namun ilmu Tuhan-Nya.

“ Allahumma anta As-Salam, waminka As-Salam, Wa ilaika ya’uddu As-Salam, fa hayyina Rabbana Bi As-Salam, wa adkhilna al-jannata dar As-Salam............”

Sleeping Tiger, Dont Woken Up.....!

Demikianlah kira-kira kesan pertama, saat membaca hasil riset ARUBA ( A Randomized Trial of Un Rupture Arteriovenous Malformation). Sebuah riset yang sangat ditunggu-tunggu oleh Neurointerventionist, Neurologist dan Neurosurgeon di seluruh dunia mengenai cerebral AVM yang unrupture, dimana manajemen penyakit ini  masih menjadi misteri di dunia kedokteran.

ARUBA membandingkan terapi intervensi vs terapi konservatif, dan trial ini dihentikan lebih awal  karena primary outcome (stroke & death) yang lebih jelek pada kelompok intervensi.

Penelitian ini dihentikan pada saat sampel yang terkumpul  223 dari 400 sampel yang direncanakan; 109 kelompok terapi konservatif dan 114 kelompok yang dilakukan intervensi. Intervensi yang dilakukan adalah embolisasi, eksisi neurosugikal, dan stereotactic radiosurgery, atau kombinasi dari tehnik-tehnik ini. Pasien tidak memiliki perbedaan karasteristik yang bermakna pada data baseline; sebagian besar memiliki grade Spetzler-Martin 1, 2, atau 3. Dan hanya sedikit grade 4, tidak satupun yang grade 5 (hazardous to treat).

Penelitian ini dihentikan pada april 2013 setelah dilakukan follow up selama 3 tahun. Berikut keterangan yang dukutip dari Medscape :

“ Jay P. Mohr, MD, Columbia University, New York, New York, reported that the primary outcome (death or stroke) had occurred in 11 patients in the conservative group (10%) vs 33 patients (29%) in the interventional group. The intention-to- treat analysis showed a significant reduction of the primary outcome in the conservative group, with a hazard ratio of 0.35 (95% confidence interval [CI], 0.19 - 0.65). The interventional group also had higher modified Rankin scale scores.

The per-protocol analysis showed an even larger difference between the 2 groups, with a hazard ratio of 0.20 (95% CI, 0.10 - 0.41).”

Memang penelitian ini menilai primary -outcome dalam jangka waktu 3 tahun, untuk outcome jangka panjang masih memerlukan studi lebih  lanjut untuk membandingkan diatara dua kelompok diatas.

Namun, paling tidak, penelitian ini dapat dijandikan panduan untuk klinisi dalam menetukan decision making pada kasus-kasus cerebral AVM yang unrupture.

Bagaimana dengan AVM yang rupture ? rerupture dilaporkan terjadi 18% pada tahun pertama, sedangkan resiko intervensi rata-rata adalah 6%. Maka, untuk rupture AVM, treatment dengan intervensi masih merupakan pilihan (lihat tabel ) :

Bagaimana menurut anda ? ...............

“Brain Wash” Pada Stroke dan Kelemahan Dasar Ilmiah

Semakin hangat saja topik  “Brain Wash” pada stroke. Namun, meski secara ilmiah memiliki argumen lemah, prosedur ini tetap saja banjir peminat, konon katanya bisa antre sampai berbulan-bulan dengan biaya yang tidak murah, sekitar 30 juta sekali prosedur.

Stroke merupakan beban, bukan hanya bagi pasien namun juga keluarga dan masyarakat (karena sebagian tidak lagi bisa produktif bekerja). Pasien stroke dengan disabilitas mungkin seperti pasien kanker, mereka seolah akan jatuh dan berada di tepi jurang yang dalam, dalam kondisi demikian, apapun diraih untuk pegangan (mengutip dr. Aryo Djatmiko, ahli bedah onkologi Surabaya). Mereka tidak bisa lagi membedakan mana batu cadas dan mana rumput ilalang. Pasien stroke yang datang untuk “Brain Wash” juga demikian.

Namun, alangkah naif-nya, jika dokter justru memilihkan “Rumput Ilalang” bagi pasien yang datang kepadanya. Bukannya memberikan pertolongan, justru menjerumuskan kedalam jurang yang lebih dalam. “Rumput Ilalang” tersebut berupa asumsi akan adanya probabilitas perbaikan pada pasien stroke, dengan bermain pada “natural recovery”.

Perlu difahami, konsep “natural recovery” merupakan sandaran untuk melakukan penelitian-penelitian ilmiah pada stroke. Ambillah contoh penelitian obat semacan NeuroAid pada pasien pasca stroke, atau obat antispastisitas pasca stroke semacam Baclofen atau Tizanidin. Peneliti menggunakan sample penelitian pada pasien > 6 bulan, beberapa referensi menyebutkan > 10 bulan. Karena pasien stroke dengan kejadian < 6 bulan dapat mengalami perbaikan yang sangat signifikan akibat perjalanan alamiahnya, terutama 3 bulan pertama. Sehingga pemberian pengobatan untuk tujuan penelitian, misalnya spastisitas pasca stroke, sulit dibandingkan adakah perbaikannya akibat pemberian obat, ataukah akibat “natural recovery”. Karena ternyata, pasien yang tidak mendapat obat-pun (kontrol) ternyata memiliki perbaikan yang sama.

Maka, dokter yang sehari-hari berkecimpung dalam perawatan stroke, akan menemukan banyak sekali pasien dengan perbaikan signifikan, bahkan tanpa disabilitas apapun, sembuh seperti sediakala dalam waktu < 6 bulan. 

Maka, jika memang “Brain Wash” dilakukan oleh dokter yang merupakan anggota dari masyarakat ilmiah, tentu harus punya tanggung jawab ilmiah. Lakukan penelitian pada pasien stroke, misalnya > 10 bulan, satu kelompok dilakukan “Brain Wash”, kelompok lain sebagai kontrol. Namun, sebelum itu dilakukan tentu harus memiliki dasar ilmiah dan metode yang bisa dipertangungjawabkan secara ilmiah pula, adakah “ Brain Wash” layak dijadikan penelitian ilmiah dengan sampel manusia. Karena selama ini yang dimaksud “Brain Wash” adalah prosedur angiografi serebral dengan tujuan diagnostik, hanya karena menggunakan heparin saja “dianggap” memiliki efek terapeutik. Dan tampaknya dari tahap ini saja logika “Brain Wash” akan gugur.

Tentu, sebagai putra bangsa Indonesia, patut berbangga jika memang “Brain wash” ini metode baru, namun bisa kita lihat, prosedur ini telah dilakukan puluhan tahun oleh para neurointerventionist (Neurologist, Neurosurgeon, Radiologist), semuanya menggunkan heparin (karena memang sesuatu yang harus diberikan saat prosedur untuk mencegah terbentuknya trombus akibat tindakan), dan sekali lagi untuk diagnostik, bukan terapi. Dan tiba-tiba, prosedur ini di Indonesia menjelma dengan nama “Brain Wash”, “Brain Spa”, “Brain Tune-Up”, “DSA trombolitik” atau nama apapun yang sejenis. 

Dalam stroke dikenal konsep  “core” dan “penumbra”. Konsep Core dan Penumbra sangat jelas, dan ini difahami secara paripurna oleh para Radiolog dunia. “Core” menyatakan area iskemik pada otak yang tidak bisa lagi diselamatkan, sedangkan “Penumbra” adalah area hipoperfusi, area otak yang belum mati namun kekurangan aliran darah. “Core” dilihat pada jam-jam pertama dengan MRI-DWI, sedang “Penumbra” dilihat dengan MRI- Perfussion. Karena itu muncullah istilah Diffusion-Perfussion missmatch, perbedaaan volume antara bagian yang mati dan bagian yang terancam mati. Jika ternyata tidak ada perbedaan antara bagian yang mati dan bagian terancam mati, maka tidak ada gunanya dilakukan tindakan apapun untuk membuka kembali pembuluh darah yang tersumbat, misalnya dengan obat-obatan trombolitik, apalagi hanya dengan heparin yang merupakan antikoagulan. Karena itu sampai saat ini, tindakan trombolisis, bahkan intra-arterial tidak ada yang melebihi 24 jam. Pada pasien dengan “Brain wash” kapanpun kejadiannya bisa dilakukan. Kalau perlu bukan hanya satu kali, bolehlah diulangi sampai dua kali.

Bagi dokter yang berkecimpung dalam dunia Neurointervensi tentu mengenal istilah "FUTILE RECANALISATION", yaitu suatu rekanalisasi yang "sia-sia". Maksudnya, pada pasien dengan stroke dimana area penumbranya sudah habis ( tidaka ada lagi diffusion-perfussion missmathch ; tidak ada lagi area hipoperfusi, yang ada hanyalah area core), maka adanya rekanalisasi/terbukanya pembuluh darah secara angiografis tidak akan diikuti oleh perbaikan klinis. Artinya, pembuluh darah yang tersumbat memang terbuka, tapi karena area tersebut sel-selnya telah mati, terbukanya aliran darah tidak akan memberikan efek klinis bagi pasien.

Namun, tampaknya, argumen ilmiah apapun tidak dapat menghentikan prosedur ini, sampai-sampai ketua Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI), Prof. DR. Hasan Machfoed,dr. Sp.S(K), merasa perlu ikut meluruskan praktek medis diluar standar ini dalam berbagai kesempatan, mulai dari tulisan di Jawa Pos, Kompasiana, dan pada sambutan pertemuan ilmiah nasional (PIN) tentang stroke di Semarang. Nah, kita tunggu saja episode berikutnya, apakah praktek ini terus dilanjutkan, dengan membiarkan pasien stroke yang sudah memiliki beban akan semakin terbebani dengan harapan-harapan semu, ataukah ada tindakan dari pemerintah untuk meluruskan hal ini. Meskipun pasien membayar mahal dengan uang-nya sendiri, namun tentu pemerintah memiliki kewajiban untuk melakukan klarifikasi dan evaluasi, agar masyarakat dapat terlindungi dari prosedur medik yang sebenarnya tidak diperlukan.

Membincang aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage (aSAH) dan non-aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage (naSAH)

Sekitar 5% dari seluruh stroke merupakan stroke perdarahan akibat Subarachnoid Hemorrhage (SAH). SAH dapat diakibatkan oleh adanya aneurysma (aSAH) atau non-aneurysma (naSAH 15% dari seluruh SAH).  Non- aneurysma dapat dibagi lagi menjadi perimesenchephalic hemorrhage (PMH) dan non-perimesenchepalic hemorrhage (non PMH). Membedakan SAH akibat aneurysma ataukah bukan sangatlah penting, karena berhubungan dengan outcome dan strategi terapi.

Pada naSAH sumber perdarahannya tidak diketahui, diperkirakan berasal dari vena atau arteri-arteri kecil. Perdarahan yang disebabkan naSAH biasanya tidak begitu hebat dan memiliki sifat yang lebih “benign” dibandingkan aSAH.  Namun, karena gambaran klinis dan CT scan seringkali tumpang tindih antara keduanya, maka sangat penting mengidentifikasi tampilan klinis dan kuantifikasi jumlah perdarahan.

Saat CT scan telah menunjukkan SAH, maka segera diperlukan imejing vaskuler untuk memastikan apakah kausanya aneurysmal atau non-aneurysmal. Idealnya dilakukan 3D Digital Substraction Angiography (DSA) sebagai gold standard. Namun, jika diperlukan suatu modalitas imejing yang cepat dan non-invasive maka CT Angiografi merupakan pilihannya. CTA memiliki keterbatasan tidak sukup sensitif mendeteksi aneurysma dengan ukuran < 3mm dan dekat dengan tulang. Karena itu, apabila tidak ditemukan aneurysma pada gambaran CTA, setelah sekitar 7 hari diperlukan 3D DSA untuk konfirmasi ada tidaknya aneurysma. Disamping menunggu beberapa saat agar perdarahan terserap, DSA menggunakan kontras sebagaimana CTA.  Bagaimana dengan MRA ? sensitivitas MRA (1,5 tesla) masih dibawah sensitivitas CTA (64 slices) dalam mendeteksi aneurysma intracranial. Pada center Neurointervensi terkemuka yang available 24 jam, pasien dapat langsung dilakukan 3D DSA baik dengan anastesi lokal maupun general, kapanpun pasien datang, dan saat itu pula dapat diputuskan pilihan treatment jika diperlukan.

Presentasi klinis SAH memiliki korelasi dengan berapa banyak jumlah darah yang terlihat di CT Scan, ini ditunjukkan dalam sebuah studi (Tsermoulas G et.al, 2013; Clinical Neurology & Neurosurgery). Dengan menggunakan score Hijdra (telah dibahas pada tulisan terdahulu dalam blog ini ) dapat diidentifikasi korelasinya apakah aSAH atau naSAH. Total score Hijdra 42 (30 dihitung dari cisterna, 12 dari ventrikel). Pasien dengan aSAH memiliki score hijdra rata-rata 21 (range 2-41), sedangkan naSAH memilki rata-rata 8 (range 3-29). Pada pasien dengan koma (GCS ≤ 8) memiliki rata-rata 27 (range 9-41).

Mortalitas dalam studi tersebut (421 pasien; 359 aSAH; 62 naSAH) dilaporkan 13% pada aSAH dan 0% pada naSAH. Secara umum dapat dikatakan bahwa koma yang terjadi pada waktu awal dan prognosis yang buruk hanya terjadi pada aSAH dan tidak pada naSAH.

Isu Terkini Neurointervensi/Bedah pada Stroke

Adanya studi-studi terbaru tentang stroke dan tindakan intervensi pada neurovaskuler sangat menarik untuk diikuti. Empat isu utama adalah stenosis carotis , stenosis intrakranial, aneurysma intrakranial dan AVM intrakranial. 

CAS (Carotid Artery Stenting) vs CEA (Carotid End Arterectomy)

Dalam studi CREST disebutkan bahwa CAS memiliki resiko lebih tinggi untuk terjadinya periprosedural stroke, namun  pada CEA juga ditemukan bahwa resiko infark myocard yang lebih tinggi saat operasi dilakukan.

Bagaimana dengan kejadian restenosis > 70% atau oklusi ? CAS dikatakan memiliki tingkat restenosis lebih tinggi beberapa waktu setelah prosedur, namun setelah 2 tahun angka restenosis antara CAS (6%) dan CEA (6,3%) hampir sama. Faktor resiko yang berhubungan dengan tingginya angka restenosis pada keduanya adalah wanita, DM dan dislipidemia. Merokok memiliki kecenderungan restenosis lebih besar pada CEA tetapi tidak pada CAS. Bagaimana dengan usia tua ? pasien usia tua memiliki resiko periprocedural stroke pada CAS dan tidak pada CEA. Perbedaan cost antara CAS dan CEA tidak begitu signifikan menurut studi CREST. 

Stenosis Intrakranial

Tema ini menjadi kajian menarik dalam dua dekade terakhir. Namun, studi COSS dan SAMPPRISS menunjukkan baik by -pass maupun stenting intrakranial tidak lebih baik dari best medical management untuk stroke ipsilateral yang simtomatik dan total okklusi pada carotis. Kritik tajam terhadap dua studi ini banyak dilontarkan, namun demikian, dua prosedur ini menurun dengan signifikan setelah adanya studi-studi diatas. 

Coiling Vs Clipping pada Aneurysma Intracranial

Perdebatan tentang coiling atau clipping terus menghangat. Setelah ISAT dipublikasikan, dan menyatakan bahwa coiling lebih superior dari clipping, jumlah pasien yang dilakukan coiling meningkat pesat. Kemudian dilakukan konfirmasi terhadap hasil ISAT di Perancis dengan studi CLARITY, hasilnya yang menguatkan kesimpulan  ISAT. Kemudian dilakukan konfirmasi lagi oleh para Neurosurgeon dengan studi BRAT, hasilnya tidak berbeda dengan dua studi diatas. Dan tampaknya superioritas coiling atas clipping makin tak terbantahkan. Tentu saja dengan beberapa kasus dan kondisi tertentu sebagai pengecualian.

AVM Intrakranial

Dibandingkan dengan tiga isu diatas, AVM tetap merupakan area yang masih abu-abu, masih merupakan isu kontroversial, terutama yang berhubungan dengan manajemen (intervensi/bedah/konservatif). Kita masih menunggu studi ARUBA (A Randomized Trial of Unruptured Brain Arteriovenous Malformations) dengan alokasi sampel yang cukup besar.  Untuk AVM yang ruptur tentu harus dilakukan tindakan intervensi, apalagi secara angiografi menunjukkan adanya high risk AVM. Perjalanan alamiah rupture AVM menunjukkan bahwa angka rebleeding dalam 1 tahun pertama adalah 18%, dibanding unrupture AVM  dengan angka bleeding dalam tahun pertama sekitar 4%.

REFERENSI

Lanzio G, et.al, 2013. Advances in Stroke Vascular Neurosurgery. Stroke : 44;316-317

Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, Turan TN, Fiorella D, Lane BF, et al; SAMMPRIS Trial Investigators. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. N Engl J Med. 2011;365:993–1003

Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, Roubin GS, Clark WM, Brooks W, et al; CREST Investigators. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med. 2010;363:11–23

Molyneux A, Kerr R, Stratton I, Sandercock P, Clarke M, Shrimpton J, et al; International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet. 2002;360:1267–1274

McDougall CG, Spetzler RF, Zabramski JM, Partovi S, Hills NK, Nakaji P, et al. The Barrow Ruptured Aneurysm Trial. J Neurosurg. 2012;116:135–144

Amin-Hanjani S, Barker FG 2nd, Charbel FT, Connolly ES Jr, Morcos JJ, Thompson BG; Cerebrovascular Section of the American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons. Extracranial-intracranial bypass for stroke-is this the end of the line or a bump in the road? Neurosurgery. 2012;71:557–561.

Powers WJ, Clarke WR, Grubb RL Jr, Videen TO, Adams HP Jr, Derdeyn CP; COSS Investigators. Extracranial-intracranial bypass surgery for stroke prevention in hemodynamic cerebral ischemia: the Carotid Occlusion Surgery Study randomized trial. JAMA. 2011;306:1983–1992

Mohr JP, Moskowitz AJ, Parides M, Stapf C, Young WL. Hull down on the horizon: a Randomized trial of Unruptured Brain Arteriovenous malformations (ARUBA) Trial. Stroke. 2012;43:1744–1745

Vertigo Kultural...

Vertigo merupakan terminologi neurologi. Dapat memiliki etiologi perifer, atau disebabkan gangguan sentral akibat stroke serta gangguan pembuluh darah otak, terutama sirkulasi posterior. Bahasa awamnya pusing tujuh keliling dalam arti sebenarnya.

Termasuk kategori manakah vertigo kultural ? tentu saja bukan keduanya.

Alkisah, seorang petani berniat menjual sekarung penuh gandum ke desa tetangga yang cukup jauh dari desanya. Untuk tujuan itu, dia membawa seekor keledai. Dia naikkan sekarung penuh gandum itu ke atas punggung keledai, diapun menarik keledai itu sambil berjalan menuju tujuan. Dalam perjalanan, sekarung gandum itu tampak beberapa kali terjatuh dan beberapa kali pula dia menaikkannya kembali. Karena kelelahan, petani tersebut memutuskan untuk beristirahat di bawah pohon yang dia lewati.

Mendekati pohon yang dimaksud, tampak seorang lelaki tua yang juga tengah beristirahat di bawah pohon. Lelaki itu tampak dekil, berbaju lusuh dengan sepatu robek diujungnya. Kemudian keduanya terlibat percakapan. Tampak sang petani mulai kagum pada laki-laki tersebut, ternyata lelaki tersebut mengetahui banyak hal yang tidak dia ketahui.

Mereka lalu melanjutkan percakapannya, 

“Apa yang engkau bawa didalam karung itu ?” tanya lelaki tersebut.

“Sekarung penuh gandum,” jawab sang petani.

“Aku lihat berkali-kali gandum itu jatuh dari punggung keledai,” kata lelaki tua tersebut.

“Benar, aku telah berulangkali menaikkannya saat gandum tersebut jatuh dari punggung keledai,” Sahut petani.

“Mengapa tidak engkau bagi gandum itu sama banyak menjadi dua karung, diikat dan dinaikkan keduanya pada punggungnya dikanan-kiri, sehingga tidak akan jatuh lagi ?” saran lelaki tua itu.

“Wow...,luar biasa sekali ide ini, bahkan aku belum sempat memikirkannya,” ucap si petani.

Maka, bertambah kagumlah petani tersebut akan lelaki tua ini. Dia bukan hanya tahu banyak hal, namun juga mampu memberikan saran yang dapat memecahkan masalahnya.

Namun, mengapakah lelaki ini demikian dekil, lusuh dan tampak tidak terawat ? akhirnya dia tanyakan pertanyaan yang dia pendam dalam hatinya.

Lelaki tua ini menjawab, “ Benar sekali, ilmu pengatahun yang aku dapat selama ini selalu memenuhi otakku, terus menerus aku mengambil dan menumpuknya, namun ternyata semua itu membuat aku semakin pusing berputar-putar dan hanya membuat kepalaku penuh.”

Sang petani seketika berdiri dan berkata seraya meninggalkan lelaki tua itu, “biarkankanlah aku seperti ini saja, biarlah pengetahuanku sedikit namun dapat memberikan kehidupan kepadaku,” aku tidak ingin kebingunganmu menular padaku.

Inilah yang disebut vertigo kultural. Vertigo akibat missmatch antara  informasi sensoris yang masuk dengan interpretasi oleh otak. Maka terjadilah pusing berputar-putar dan gangguan keseimbangan. Ilmu pengetahuan yang didapat ternyata hanya untuk ilmu saja, tidak dapat diaplikasikan oleh pemiliknya. 

Berapa banyakkah sarjana dan ilmuwan yang mengalami vertigo kultural semacam ini ? ilmunya selangit, namun gamang dan tidak dapat memberikan manfaat bahkan bagi dirinya sendiri.

Kisah diatas disarikan dari Jalaluddin Rumi (the dancing sufi) dalam kitab Matsnawi, sebagai pelajaran bagi semua, agar ilmu seyogyanya dapat diamalkan, minimal membawa manfaat bagi pemiliknya.

Renungan Neurovaskuler Akhir Tahun 2012

“Ini sudah kesekian kalinya....” desah Neurolog muda  saat menerima hasil bacaan imejing dari keluarga seorang pasien yang terkena stroke. Secara klinis, sangat jelas bahwa pasien ini mengalami SAH dan cukup jelas pula secara klinis bahwa penyebabnya adalah aneurysma yang berasal dari P.com kiri, dimana terjadi partial occulomotor palsy. Bacaan CTA yang dimintanya hanya terbaca SAH dan tidak ditemukan aneurysma. Saat mengamati dengan cermat, dengan menkorelasikan volume perdarahan kanan-kiri dan hematoma pada CT scan dengan klinis pasien, dia melihat satu  bentukan aneurysma pada P.Com kiri.

Bagi dokter yang mau sedikit susah, dia akan datang ke work-station tempat CTA dilakukan untuk meminta kembali rekonstruksi gambarnya. Namun, bagi sebagian dokter lain, itu tentu menghabiskan waktu, aplagi harus menunggu hasil rekonstruksi lanjutan sesuai dengan permintaannya. CTA  dengan 16 slices mungkin saja tidak begitu tinggi akurasinya dibandingkan CTA dengan 64 slices, namun pemahaman akan klinis pasien dan gambaran dasar CT scan, setidaknya dapat membantu mendetaksi aneurysma pada pasien ini.

Tentu saja pilihannya kemudian adalah cerebral DSA dengan 3D. Bagi pasien ini tentu tidak menguntungkan, karena dia akan dua kali terpapar kontras. Apabila sejak awal kemampuan deteksi CTA (dengan operatornya) tidak cukup tinggi, maka seharusnya cukup dilakukan CT scan tanpa kontras, kemudian dilanjutkan dengan cerebral DSA 3D.

Bagaimanapun canggihnya tehnologi tidak akan terlepas dari peran dokter dan operator. Pemahaman akan stroke, gambaran klinis, anatomi neurovaskuler dan hemodinamikanya serta kemampuan membaca neuroimejing dan neurovaskuler imejing sangat diperlukan. Hal-hal diatas akan sangat membantu klinisi untuk mendiagnosa penyakit secara cepat, serta merencanakan penanganan yang cepat pula. Disini peran radiologist yang mengusai secara paripurna Neuroradiology sangat diperlukan. Tidak cukup banyak di negara ini Neuroradiologist dengan analisa tajam. Setidaknya, neurologist muda ini telah beberapa kali mendapatkannya.

Sebagai bagian tak terpisahkan adalah peran Neurologist itu sendiri. Cukup banyak neurolog yang berpuas diri dengan hasil bacaan yang ia terima, meskipun sebenarnya tidak cukup sesuai dengan tampilan klinis pasien. Bayangkanlah jika SAH diputuskan sebagai non-aneurysmal SAH, dan kemudian di terapi konservatif, sedangkan sebenarnya aneurysma tak dapat dideteksi akibat sensitifitas imejing maupun dokter pembacanya, pasien akan segera datang dengan koma akibat serangan kedua.

Banyak contoh-contoh lain di luar kisah diatas. Ternyata, Klinisi seharusnya terus belajar secara tajam Neuroimejing dan Neurovaskuler Imejing. Demikian juga dengan Radiologist, perlu sangat serius mendalami Neuroradiology dan Neurovascular Imejing dan perlu menyempatkan waktu untuk cek dan cross-check bagaimana sesungguhnya kondisi klinis pasien.

Komunikasi sesungguhnya adalah kunci utamanya, jika komunikasi berjalan baik, masalah demikian dapat dijembatani. Pada senter cerebrovaskuler yang baik, work-station bukan hanya berada di ruang radiologi, namun juga berada di bagian neurology/neurosurgery, sehingga, jika klinisi ragu akan hasilnya, dapat merekonstruksi sendiri dengan meng-import data. Hal ini tidak telalu sulit, karena works station dari bagian radiologi connecting dengan bagian neurology/neurosurgery.

Semoga saja, tahun depan, semua harapan ini dapat diwujudkan, setidaknya ditempat dimana neurolog muda tersebut bekerja.

 

Sekali lagi tentang “ Brain Wash” pada stroke (informasi untuk pasien dan keluarga)

“Brain Wash” hanyalah prosedur Diagnostik yang diklaim sebagai prosedur Terapeutik. 

 Begitu banyaknya keluhan pasien akan tidak bermanfaatnya “brain wash” pada kasus neurologi (saraf), menggelitik kita semua untuk memberikan dan meluruskan “kesalah-kaprahan” ini. Keluhan itu mulai dari “tidak berubah”-nya kelumpuhan pasien setelah tindakan, sampai penyakit-penyakit lain yang tidak ada hubungannya sama sekali juga dilakukan "brain wash", seperti vertigo perifer dan nyeri kepala semacam migrain. Cara-nya sangat mudah, pada pasien stroke, dijanjikan pemulihan yang luar biasa setelah tindakan (sebagaimana dimuat dalam sebuah majalah  dan bisa diakses online). Pada pasien non-stroke, diberikan info bahwa nanti akan terjadi stroke dan kelumpuhan. Pasien dengan stroke yang membaik (tentu bukan karena “brain wash”-nya, tapi karena natural recovery) diundang untuk seminar awam, dan diberikan waktu untuk melakukan testimoni.

 Keluhan yang lebih menyedihkan berasal dari seorang pasien tidak mampu, karena keinginan sembuhnya demikian besar, dengan berharap dapat beraktivitas normal kembali, pasien dan keluarga rela berhutang untuk tindakan “brain wash” yang tidak murah. Setelah tindakan “brainwash” mereka kembali kontrol ke Rumah Sakit pemerintah dengan menggunakan jaminan untuk masyarakat miskin (Jamkesda/Jamkesmas), dan mengeluhkan pada dokter saraf di rumah sakit tersebut bahwa tidak ada perbaikan pada stroke- nya, dan hutangnya juga belum terbayar.

 Jauh lebih menyedihkan, beberapa kolega dokter, baik suaminya maupun orang tuanya juga dilakukan tindakan “brain wash” dengan tanpa meminta “second opinion” pada dokter spesialis saraf lainnya. Mereka baru menyadari setelah tindakan itu dilakukan, bahwa “brain wash” tidak memberikan manfaat. Adanya tindakan kurang etis dan terpuji juga dilakukan oleh sejawat  yang melakukan tindakan “brainwash” ini. Pasien yang dikirimkan oleh spesialis saraf ke suatu Rumah Sakit untuk tindakan diagnostik semisal MRI, ditawari untuk dilakukan prosedur dengan “Brain wash”, dan beberapa pasien berhasil di motivasi. Lalu dimanakah letak etika kedokteran dalam kasus ini ?

 Sekedar mengingatkan kembali, bahwa “brain wash” yang diklaim sebagai tindakan terapeutik adalah tindakan diagnostik semata. Obat-obatan yang di klaim sebagai “pencuci” adalah heparin yang memang lazim digunakan, bukan hanya untuk tindakan neurointervensi, namun juga cardiointervensi. Modus terakhir yang memprihatinkan, yang dilakukan sejawat dokter  tersebut adalah menyuntikkan LMWH (low molecular weight heparin) setelah tindakan, ini sebagai pengganti heparin, karena takut akan efek sampaing perdarahnnya, sedangkan yang diinjeksikan pada saat prosedur “brain wash” hanyalah cairan fisiologis (Normal saline 0,9%) yang biasanya dipakai untuk infus intravena.

 Adanya “brain wash” di Indonesia telah menjadi pergunjingan di luar negeri. Sekali lagi, tidak satupun senter neurointervensi dunia yang merekomendasikan pengobatan semacam ini. Kerja keras para peneliti untuk mencari pengobatan stroke yang sangat efektif ternyata hanya diterjemahkan secara sederhana oleh beberapa orang dokter.

 Bagi keluarga yang memiliki pasien stroke,apabila ada penawaran tentang “brain wash” ini, sebaiknya berhati-hati dan berkonsultasi terlebih dahulu serta mencari pendapat dari dokter lainnya, . Informasi ini mungkin bisa bermanfaat sebagai penyeimbang (counter discourse), disaat “brainwash” terus di kampanyekan tiada henti, meskipun sama sekali tidak memiliki dasar ilmiah kuat.

Bidikan Yang Tepat : “Craniotomy” of Neurointervention"

Dalam “Practical Neuroangiography,”Pearse Morris mengatakan bahwa “the most common error among beginners is to perform the pucture too high, above the inguinal ligament.” Namun, pengalaman mengatakan sebaliknya. Adanya ketakutan akan komplikasi high pucture yang berlebihan, pemula justru melakukannya terlalu rendah. Pungsi yang terlalu rendah tentu lebih sulit membidikkan jarum ke dalam arteri karena akan mengarah pada superficial femoral artery bukan pada common femoral artery, disamping itu, pulsasi yang dirasakan saat palpasi juga berkurang, sehingga lebih sering gagal.

Setelah melakukan sekian banyak pungsi, operator akan menemukan beberapa kasus sulit. Misalnya, saat pungsi, insersi jarum hanya mengeluarkan darah vena, meskipun pungsi diulang beberapa kali. Atau saat insersi jarum, darah yang keluar arterial, namun tidak ada pulsasi yang muncul, darah hanya mengalir lambat seperti saat jarum masuk ke pembuluh darah vena, dan jika J-wire tetap diinsersikan hampir selalu gagal. Dalam kasus tertentu, pungsi pada femoral kanan selalu gagal, dan baru berhasil dengan melakukannya pada femoral kontra lateral. Belum lagi pada kasus pediatrik yang memang memerlukan kesabaran ekstra, disamping pembuluh darahnya yang superficial, juga pulsasinya yang lemah.

Kegagalan dalam pungsi akan memberikan pengalaman berharga pada pemula. Seorang fellow yang baru saja hands-on bisa sampai beberapa kali gagal saat pungsi, terutama pada pasien dengan obesitas dan pada pasien wanita yang memang lebih fatty.

Ada tiga marker yang biasanya digunakan oleh operator, yaitu skin creast, maximal pulsation dan bony landmark. Diantara ketiganya yang paling aman adalah bony landmark ( SIAS, Femoral head). Namun, dalam prakteknya kombinasi ketiganya membantu kesuksesan pungsi femoral. Skin creast merupakan marker yang paling banyak dipakai oleh operator. Marker ini biasanya akan menghasilkan low puncture, yaitu pada superficial femoral artery. Namun demikian, insersi sheat pada superficial femoral artery cukup aman, dan ini juga dilakukan pada saat dimana ada kondisi tertentu yang tidak memungkinkan insersi pada common femoral artery, semisal adanya infeksi pada kulit.

Sudut jarum saat diinsersikan juga penting dalam keberhasilan pungsi. Sebagian besar mengatakan 45 derajad, sebagian lain menggunakan 60 derajad, bahkan seorang yang kepakarannya tidak diragukan lagi melakukannya hampir pada sudut 90 derajad. Berapapun sudut yang diambil, sangat tergantung pada pengalaman dan kenyamanan masing-masing operator. Sudut 45 derajad merupakan penanda pungsi ideal, karena saat insersi sheat dan kateter sangat kecil kemungkinan untuk kingking, ada kasus dimana jika sheat tegak lurus, saat navigasi kateter tidak bisa bergerak dengan smooth.

Dalam kasus J tip tidak dapat masuk secara sempurna, menggunakan bagian yang lurus kadang membantu, namun sebaiknya tidak dilakukan tanpa guiding dari fluoroscopy. Menggunakan wire dengan ujung lurus sebaiknya tidak dilakukan pada pasien tua, dimana pembuluh darahnya lebih rapuh dan kemungkinan terjadi diseksi dan trombosis lebih besar.

Anastesi lokal diperlukan saat memulai pungsi. Sebagian operator juga melakukannya pada pasien dengan general anastesi dengan alasan menghindari vasospasme saat pungsi. Vasospasme merupakan salah satu faktor kegagalan pungsi. Apabila insersi needle saat pemberian anastesi lokal sudah menusuk arteri, mungkin ini marker yang baik untuk mengarahkan jarum pungsi, namun disisi lain juga akan memicu vasospasme.

Pemeriksaan pulsasi arteri perifer sangat penting sebelum maupun setelah pungsi. Arteri yang rutin di evaluasi adalah dorsalis pedis, tibialis posterior dan poplitea. Terkadang didapatkan pulsasi perifer yang lemah dan ini mungkin berkaitan dengan penyakit arterosclerosis yang menyeluruh. Terkadang juga diperlukan bantuan doppler untuk mendeteksinya. Namun, apabila pulsasi yang lemah ini terjadi setelah pungsi, maka harus waspada akan terjadinya trombosis pasca pungsi/prosedur.

Dalam situasi pungsi yang sulit dan terkadang sampai beberapa kali tusukan, sempatkan untuk menginjeksikan kontras setelah sheat diinsersikan sebelum tindakan dimulai, mungkin ada kelainan/ variasi pada anatomi pembuluh darah femoral. Satu kasus menjelaskan kepada kita, adanya trombosis atau vasospasme hebat mungkin tidak diikuti oleh keluhan penderita, hal ini karena adanya fungsi kolateral yang baik, namun penting untuk diketahui karena akan membantu kita melakukan manajemen pasca tindakan semisal pemberian LMWH untuk mencegah progresifitas trombus.

Apabila saat insersi, J wire dapat masuk namun dengan tahanan yang “tidak biasanya” (biasanya ada tahanan ringan), perlu diwaspadai, J-wire masuk dalam pembuluh darah cabang, atau wire tertekuk melingkar. Lakukan fluoroscopy sebelum insersi sheat dilakukan.

Terkadang terjadi pula, darah terus keluar dari tempat pungsi setelah prosedur dan sheat dikeluarkan, hal ini mungkin berkaitan dengan faal hemostasis, mungkin berkaitan dengan pemakaian heparin. Evaluasi ACT sebelum dan ditengah dan setelah tindakan merupakan sesuatu yang selayaknya dilakukan. Dalam kondisi ACT diatas 250 dan perdarahan tidak mau berhenti, bisa dipertimbangkan pemberian protamin sulfat (10 mg untuk setiap 1000 U Heparin, 1 cc/ampul=10 mg). Obat ini bekerja sangat cepat sekitar 2-3 menit, dan biasanya membantu menghentikan perdarahan.