Harga Dokter

Waktu masih pagi, selepas subuh, seorang dokter senior, tampak memasuki ruangan perawatan. Ruangan ini dipenuhi pasien kelas tiga. Tempat kebanyakan rakyat jelata. Didampingi perawat, disapanya pasien, dijabat tangannya dan diperiksa dengan seksama. Pada pasien yang secara klinis berat dan tak punya banyak harapan, disanalah makin banyak waktu beliau habiskan. Tak tampak terburu-buru, tak tampak tergesa-gesa.

 

Para perawat dan dokter muda banyak bertanya-tanya. Bagi dokter senior, terkenal dan kompeten sekaliber beliau, sesungguhnya sudah waktunya membatasi pasien.  Sudah selayaknya hanya merawat pasien kelas utama, paviliun, VVIP atau apalah namanya. Namun, beliau justru merawat pasien dan menerima pasien dengan status “penerima bantuan iuran,” yang seringkali biaya perawatannya melebihi plafon, dan rumah sakit maupun dokter tidak mendapatkan jasa atas perawatannya. 

 

Tampaknya beliau tak peduli. Rumah sakit tempat beliau mengabdi adalah rumah sakit kelas menengah, penerima pasien Jaminan Kesehatan Nasional. Sebagian besar pasien adalah rakyat jelata, para kaum lemah, atau kaum dhu'afa. Maka, tentu saja bagi para pasien tersebut, harapan kesembuhannya hanya Allah dengan wasilah rumah sakit ini. 

 

Wajah-wajah pasien dan keluarganya masih segar dalam ingatan. Wajah-wajah pasrah kaum papa. Wajah yang tidak banyak bertanya, tidak banyak mengeluh dan tak berani komplain dengan berbagai macam pelayanan. Maka, kehadiran dokter dan tegur sapa beberapa waktu, penjelasan secukupnya, sungguh merupakan harapan dan tetes embun yang meneduhkan untuk mereka. 

 

Selepas waktu sholat, di sudut musholla kecil rumah sakit. Seorang dokter muda memberanikan diri bertanya, mengapa beliau begitu sabar dan masih memberikan begitu banyak waktu untuk merawat pasien-pasien bangsal itu. Beliau menghela nafas, dan tampak tak ingin bercerita. Lalu beliau berkata “apa yang saya lakukan bukanlah kebaikan.” 

 

Kemudian beliau melanjutkan, “Saya orang yang awam dalam agama, dalam beribadah belum pernah merasakan nikmatnya sujud, tidak memahami kitab suci agama saya sendiri, jauh dari para ulama.” Bagaimana mungkin saya berharap baik? berharap pahala? Saya merasa tak pantas dan malu akan semua itu.” Satu-satunya harapan, semoga senyum dan rasa bahagia mereka, memperingan langkah saya, yang sudah berat dengan dosa. Adakah senyum mereka, bisa menjadikan sekedar temaram di alam kubur saya yang gelap gulita?”

Karena Klaim Setitik, Rusak DSA Sebelanga

Myths and stories are unique to man and powerful for societies to unite around complex ideas to achieve a greater good. But myths should not be confused with lies, or anti-truths (Matthew J Gounis-Neurointervention: a call to science).

Digital Subtraction Angiography (DSA) merupakan suatu modalitas pencitraan untuk melihat pembuluh darah. Ada modalitas pencitraan lain selain DSA, yaitu CT angiography (CTA) dan MR angiography (MRA). DSA memiliki keunggulan dibanding keduanya, memiliki kemampuan deteksi tinggi untuk kelainan pembuluh darah (mendekati 100% apabila dilakukan dengan kombinasi 3D angiografi) dan merupakan gold standard (baku emas).

 

DSA yang digunakan untuk melihat pembuluh darah otak, jamak dikenal dengan sebutan cerebral DSA. Para dokter di senter-senter neurosains seringkali menyebut modalitas diagnostik ini dengan DSA saja. Prosedur ini umumnya dilakukan dengan anastesi lokal di ruangan kateterisasi. Dokter Neurointervensi akan memasukkan kateter melalui pembuuh darah di pangkal paha/atau lengan, kemudian menaikkan kateter tersebut menuju pembuluh darah yang di tuju. Setelah itu, dilakukan injeksi kontras (yang di campur dengan heparin dan cairan fisiologis Nacl 0.9%). Gambar pembuluh darah bisa dilihat secara selektif dengan menghilangkan (mensubtraksi) gambaran jaringan yang lain (otak, tulang dan jaringan ikat). Apabila ditemukan kelainan, maka akan ditindaklanjuti dengan prosedur intervensi sebenarnya, misalnya trombektomi pada stroke akut, coiling pada aneurisma, embolisasi pada AVM, atau stenting pada penyempitan pembuluh darah.

 

Namun apa mau dikata, cerebral DSA yang merupakan modalitas diagnostik gold standard dan sangat diperlukan, saat ini pengajuan prosedur tersebut banyak dipersulit oleh pihak asuransi. Apabila seorang dokter akan melakukan DSA, beberapa asuransi mempertanyakan dan bahkan menolak. Cerebral DSA yang selama ini memiliki makna standar di seluruh dunia, menjadi menyempit maknanya di Indonesia.

 

Mengapa hal ini terjadi? Kisahnya dimulai mungkin pada 27 Juni 2011, saat majalah Tempo memuat berita tentang “Brain Wash” pada stroke. Istilah tersebut kemudian berkembang menjadi “Brain Spa” dan DSA trombolitik. Prosedur tersebut sebenarnya adalah cerebral DSA standar, prosedur diagnostik, namun dikemas dengan nama baru agar lebih seksi dan di klaim memiliki nilai terapi atau preventif. Kemudian, isu ini menggelinding sedemikian rupa dan meredup saat ini, karena memang klaim tersebut memiliki dasar ilmiah yang miskin.

 

Sejak saat itu, ketika seorang neurointervensionis merencanakan tindakan cerebral DSA (standar diagnostik), maka pihak asuransi mengkonotasikan dan menganggap bahwa yang dikerjakan adalah bentuk “Brain Wash” atau yang serupa itu. Maka, bisa dibayangkan, urusan birokratis menjadi panjang, dimana dokter harus menjelaskan lagi satu persatu maksud prosedur DSA diagnostik ini pada asuransi. Tentu saja pihak asuransi punya alasan curiga berlebihan, karena mereka hanya mau menerima klaim untuk tindakan yang mengikuti guideline dan konsensus ilmiah yang jelas. Saat ini, menyebut modalitas diagnostik sebagai suatu cerebral/spinal arteriografi lebih di sukai, dibanding menyebut cerebral DSA yang “dicurigai.” 

 

Dalam perjalanan sejarah, makna kata memang bisa meluas, bisa juga menyempit. Namun sejarah terus mencatat, yang memberikan manfaat bagi umat manusia akan dapat bertahan lama dan lebih abadi. Sesuatu yang tampak ramai dan sensasional seringkali hanya fenomena sesaat. Pesta pora media. Bukankah putih melati lebih bermakna abadi dari flamboyan yang merah merona?

Sleeping by Intention

Usia manusia terbatas. Sedang manusia menggunakan sepertiga usianya untuk tidur. Banyak tidur, mungkin sama buruknya dengan kurang tidur. Kecuali tidur itu akan menghindarkan kita dari perbuatan tercela dan maksiat kepada Allah. Dalam sudut pandang spiritual, tidur memiliki makna penting, karena tujuan tidur adalah untuk bangun kembali, dan saat bangun, tidaklah diniatkan kecuali untuk ibadah. Bisakah tidur bernilai ibadah?

 

Dalam sudut pandang Bidayatul Hidayah, karya Imam Al-Ghazali, tidur perlu dipersiapkan, tidak semata-mata terlelap menutup mata.

 

Tidur malam hari dilakukan selepas melaksanakan sholat isya’. Membaca kitab ilmu pengetahuan adalah anjuran menghabiskan waktu antara sholat isya’ dan waktu tidur. Beliau, memberikan nasihat,” Sibukkanlah dirimu dengan mempelajari kitab. Jangan bermain-main; sehingga kegiatan mempelajari kitab itu menjadi penutup semua kegiatanmu sebelum engkau tidur.”

 

Beginilah cara tidur yang baik menurut Al-Ghazali:

“Bila engkau hendak tidur, hadapkanlah tempat tidurmu ke arah kiblat, dan tidurlah dengan memiringkan badan ke sebelah kanan, sebagaimana letak mayat di liang lahad. Ketahuilah bahwa tidur itu bagaikan mati, sedangkan bangun itu bagaikan bangkit dari mati. Bisa jadi Allah SWT mencabut ruhmu di kala engkau tertidur di malam hari. Oleh karena itu, bersiap-siaplah untuk menemui-Nya. 

 

Bertobatlah sebelum tidur, memohon ampunan kepada Allah dan beniat untuk berbuat kebajikan jika Allah masih membangunkanmu dari tidurmu. Dan ingatlah bahwa seperti itulah engkau akan terbaring di dalam liang lahad seorang diri, hanya amalmulah yang akan menemanimu, dan pahala bagimu hanyalah amalanmu.

 

Berniatlah bangun sebelum fajar, menunaikan dua rakaat sebelum shubuh, ini merupakan kebajikan para sholeh dan ini adalah amalan untuk menghadapi keadaan di kala miskin (hari pengadilan). 

 

Sebelum tidur, berdoalah, diantara doa tersebut berbunyi ”Ya Allah bangunkanlah aku di saat yang paling Engkau senangi, sehingga Dikau dekatkan aku pada Dirimu sendiri, dan jauhkanlah aku sejauh-jauhnya dari murka-Mu.”

 

Kemudian Membaca Ayat Kursi, surat Al-Ikhlas, dan dilanjutkan surat Al Falaq dan An Naas, dengan dua surat ini orang berlindung pada Allah. Kemudian membaca surat yang diawali dengan ayat “ Mahasuci Dia  yang ditangan-Nya berada segala kerajaan.” Tidurlah dalam keadaan bersih karena berwudlu. Imam Al Ghazali menyampaikan, “barangsiapa berlaku begini, maka naiklah jiwanya ke arsy Allah dan dia ditulis sebagai menunaikah shalat hingga dia bangun. 

 

Bagaimanakah sudut pandang neurosains terhadap tata cara tidur menurut Bidayatul Hidayah ini? Demikianlah, cara tidur ini telah diajarkan di pesantren sebagai amalan praktis, dari generasi ke generasi. 

 

Peringatan Hari Stroke: Menambah Karung Baru?

Tema World Stroke Day (WSD) tahun 2021 ini adalah “Minutes Can Save Lives.” Tema yang sebenarnya sudah jamak diketahui dan berulang-ulang dikampanyekan, semacam “Time is Brain,” atau “Time is Neuron.” Tentu bukan jargon dan kampanye yang salah, tapi lebih pada munculnya pertanyaan besar di kepala, “masih perlukan WSD diperingati?” Sementara dengan banyak dan meriahnya peringatan tahun ke tahun, survey ke survey, angka kematian akibat stroke tetap saja tertinggi di Indonesia, tetap nomor wahid. 

Berapa banyak pasien datang cepat ke rumah sakit, mengejar fase hiperakut, tak mendapat terapi seharusnya, baik trombolisis atau trombektomi. Atau, berapa banyak pasien dengan stroke akut tidak mendapat terapi yang ideal sesuai guideline, konsensus atau PNPK (Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran) Stroke 2019.

Sudah tak terhitung berapa kali acara ilmiah tentang stroke diselenggarakan, berapa banyak program di kampanyekan. Apabila di cetak semua makalah seminar, simposium atau workshop, mungkin sudah berkarung-karung makalah teronggok di sudut ruangan.

Sudah waktunya pemerintah dengan segala otoritasnya, bersama perhimpunan profesi dokter terkait menyelesaikan persoalan secara kongkrit, tidak berhenti pada wacana. Sudah sangat lama problem stroke tercatat sebagai masalah utama kesehatan nasional, namun tak ada perubahan dari waktu ke waktu. 

Dimanakah akar masalahnya? Semua sebenarnya sudah tahu dan jawaban tersebut ada pada makalah yang berkarung-karung di sudut ruangan itu. Akankan peringatan WSD tahun ini akan menambah karung-karung baru? Ah…sudahlah!

Akhir Hari di Bangsal Neurologi

Banyak kali kami temui, pasien sakaratul maut di bangsal neurologi. Inilah tempat pasien tak sadarkan diri, baik karena stroke maupun infeksi. Ada pula pula tumor, trauma, dan ensefalopati.

Kala mulai tak sadarkan diri, kala itu tak ada yang dapat mereka ucap lagi, kecuali yang lama tertanam dalam memori. Saat kesadaran mulai menurun, hilanglah atensi, pudarlah konsentrasi, terucaplah apa yang biasa terucap. Adakah terucap dzikir dan puji, ataukah umpatan caci maki. 

Banyak kami saksikan, saat menurun kesadaran, pasien tak berhenti membaca Al Qur'an. Banyak kami lihat, dalam kondisi amat berat, yang terucap hanyalah sholawat.

Namun, sering pula kami jumpai, dalam gelapnya akhir hayat, tak ada tasbih, tak ada puji, hanya teriakan tiada henti.

Sakaratul maut demikian beratnya. Terkadang hanya terucap kata, tak mampu terucap kalimat. Lidah kelu, otak beku. Tatkala ada bisikan menuntun, menyebut nama Allah, tidak juga dapat terucap asma-Nya, kecuali yang biasa mengucapkannya, tak juga terucap lafadz-Nya, kecuali yang biasa mengingat-Nya.

Ya Allah, Ya Rabbi....Anugerahilah kami, orang tua kami, keluarga kami....akhir hayat husnul khatimah....Aamiin.

Yang berdaya, hanya Dia

Juli 2021,
Ruang reguler sepi,
Ruang covid mengantri,
IGD sesak pasien infeksi

Tak perduli,
Ulama atau Pendosa
Pejabat atau Jelata rakyat
Dokter atau Penderita
Kaya atau Miskin papa
Sama saja

Jabatan tak berperan,
Ganti menunggu giliran,
Harta tanpa guna,
Gagal tunda nafas sehela

Kala Dia ambil kembali,
Nafas panjang berpamit pergi
Hidup ini yang selama,
Adakah sungguh punya makna ?

Sudut Rumah Sakit Surabaya,
4 Juli 2021

Menjemput Janji

Kemarin dan Esok apa bedanya ?
Semua akan kembali
Bila ada rizki nafas hari ini
Esok pasti berpamit pergi

Kenapa ada ragu ?
Jangan jemu merangkai kisah
Amal sujud masa usia
Tercatat rapi di alam sana

(Untuk sahabat yang mendahului pergi, 27 Juni 2021)

PASTI (Prevensi After Stroke dan TIA) AHA/ASA 2021

DR SIAP LAB

 

Diagnostik (cari subtype stroke infark yang mana ?) 

Risiko Vaskuler (utamanya DM, HT, Dyslipidemi, Smoking)

Stenosis- 

Intracranial dan Extracranial (pilih best medical/intervensi)

Atrial Fibrilasi (monitoring irama jantung dan antikoaguan)

Patent Foramen Ovale (pertimbangan oklusi pada pasien yang tepat)

 

Life Style (Low salt, diet, activity)

Antitrombotik (antiplatelet/antikoagulan)

Behaviour (minum obat teratur, olah raga terstruktur)

Guideline ini menunjukkan bahwa tidak semua stroke infark itu sama. Ada subtipe-subtipe stroke yang memerlukan strategi prevensi berbeda. Dalam guideline ini misalnya, sudah muncul rekomendasi untuk Carotid Web dan Dolichoectasia yang sebelumnya tidak pernah dibahas. Jembatan keledai diatas hanya simplifikasi dari guideline yang berlembar-lembar. Selamat membaca naskah aslinya!

 

Stroke, “Harga Otak,” dan Harapan pada Jajaran Direksi Baru BPJS

Stroke merupakan gangguan pembuluh darah yang mengenai susunan saraf pusat, utamanya otak. Stroke menjadi penyebab kecacatan pertama dan menjadi penyebab kematian kedua di dunia. Stroke di Indonesia masih merupakan penyebab kematian utama penyakit tidak menular, berdasarkan riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Kementrian Kesehatan.

Stroke menjadi momok yang menakutkan, karena pasien stroke seringkali mengalami kecacatan seumur hidupnya. Banyak pasien usia produktif tak mampu kembali bekerja seperti semula. Stroke menyebabkan kematian 2 juta sel otak per menit, dan akan menyebabkan penuaan otak dini 3.6 tahun per jam.

Lalu, benarkah pasien stroke tidak dapat diobati? benarkah pasien stroke tidak dapat pulih kembali? Saat ini, penatalaksanaan stroke telah mengalami kemajuan sangat pesat, “Stroke is Treatable,” demikian bunyi kampanye hari stroke sedunia beberapa tahun lalu. Panduan pengobatan stroke, rutin diperbaharuai setiap waktu. Bukti ilmiah menunjukkan hasil meyakinkan dan tak terbantahkan. Namun, sayangnya, panduan pengobatan stroke yang meyakinkan ini, belum diaplikasikan di Indonesia secara komprehensif. Padahal, Indonesia telah memiliki Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) stroke yang di tandatangani Menteri Kesehatan pada tahun 2019. Seharusnya, PNPK menjadi acuan utama penatalaksanaan stroke di setiap rumah sakit yang melayani pasien stroke. Faktanya, jauh panggang dari api. Tentu ada banyak faktor mengapa demikian. Namun jika diringkas dengan satu kalimat pendek, biang keladi dari semua itu adalah soal pembiayaan. Pembiayaan yang mana? uraian berikut mungkin akan sedikit menjelasakannya.

Stroke penyumbatan merupakan 85% dari semua jenis stroke. Hanya ada dua terapi yang saat ini terbukti efektif dan direkomendasikan di seluruh dunia. Pemberian peluruh bekuan secara intra vena (trombolisis intravena, selanjutnya disebut TIV) dan prosedur pengeluaran bekuan dengan kateter melalui pembuluh darah arteri besar yang disebut trombektomi mekanis (TM). TIV pemberiannya terbatas waktu, yaitu tidak boleh melebihi 4.5 jam, dan hanya efektif untuk sumbatan pada pembuluh darah kecil. Keberhasilannya meluruhkan bekuan darah tidak lebih dari 30% untuk stroke penyumbatan. Sementara TM, memiliki rentang waktu pemberian lebih lama sampai 24 jam. Tetapi, TM memerlukan peralatan khusus, ahli neurointervensi dan tersedianya ruang kateterisasi. TM telah menjadi standar terapi stroke pada penyumbatan pembuluh darah besar sejak tahun 2015.

Bagi rakyat Indonesia, sebagian besar pembiayaan pasien stroke menggunakan kartu Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS). Sebagian kecil menggunakan asuransi swasta atau biaya pribadi. Sayangnya, paket biaya perawatan stroke masih sangat kurang dibandingkan biaya seharusnya. Pasien stroke akut memerlukan biaya rawat inap, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan imejing berupa CT scan atau MRI, dan memerlukan tim multidisiplin apabila memiliki beberapa penyakit dasar, seperti hipertensi, kelainan jantung atau diabetes mellitus. Belum lagi, apabila stroke tersebut memerlukan tindakan bedah, dimana pasien memerlukan juga perawatan dokter bedah, dokter anastesi dan perawatan di ruangan ICU. Biaya perawatan stroke seringkali melebihi paket, terutama untuk stroke sedang sampai berat.

Dua standar terapi yang di sebutkan diatas, yaitu TIV dan TM, memerlukan biaya besar, dan paket perawatan dipastikan tidak mencukupi untuk keduanya. Maka sebagai konsekuensi, TIV dan TM yang merupakan modalitas terapi utama, sulit dilakukan di rumah sakit dengan pembiayaan BPJS. Hanya pasien dengan asuransi swasta tertentu atau pasien mampu saja yang dapat dikerjakan terapi ini. Adanya PNPK stroke dari Kemenkes tidak serta merta dapat diaplikasikan dilapangan, dan BPJS kesehatan belum menaikkan biaya perawatan stroke meskipun sudah ada PNPK tersebut.

Terapi stroke dengan TIV dan TM akan banyak menyelamatkan jutaan rakyat Indonesia dari kematian dan kecacatan akibat stroke. “Harga Otak” rakyat Indonesia, dalam hal ini berkaitan dengan penyelamatan kematian sel otak akibat stroke, masih tidak memadai. Paket perawatan tak mampu menjangkau biaya, apabila terapi TIV dan TM dikerjakan pada semua kasus stroke akut yang memang diindikasikan. Telah banyak upaya yang tampaknya dilakukan, namun problem pembiayaan belum teratasi. Salah satu jalan keluar untuk permasalahan ini adalah dengan memberikan pembiayaan terpisah (top-up) untuk TIV dan TM, sebagai tambahan dari paket yang sudah ada. 

Timbul pertanyaan, benarkah tindakan TIV dan TM pada stroke itu merugikan dan tidak menghemat biaya? Ternyata tidak. Tindakan TIV dan TM menghemat biaya. Namun, penghematan ini tidak bisa dilihat dalam jangka pendek, yaitu selama perawatan fase akut di rumah sakit. Penghematan biaya akan terlihat signifikan dalam satu tahun pertama, dan tahun-tahun berikutnya. Dalam satu tahun pertama, pasien paska stroke memerlukan biaya pengobatan dan rehabilitasi. Terbukti, pasien stroke yang dilakukan TIV dan TM, menghabiskan biaya yang lebih rendah dalam setahun pertama. Data tentang penghematan biaya jangka panjang ini berasal dari semua negara, mulai Eropa, Amerika Serikat, Timur Tengah dan Asia. Data ini ditulis secara detail pada buku putih Misi Trombektomi 2020+ (MT2020+) yang di prakarsai oleh Society of Vascular and Interventional Neurology (SVIN). MT2020+ merupakan aktivitas nirlaba yang mengkampanyekan penatalaksanaan trombektomi mekanis agar dapat dilakukan secara merata di seluruh dunia.

Apa mau dikata? meskipun PNPK stroke sudah ditandatangani, konsensus nasional dari Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf (PERDOSSI) juga sudah tersedia, namun tidak tampak aplikasi di lapangan secara nyata, karena terbentur pada soal pembiayaan. Dokter sesungguhnya mengerti standar terapi ini, khususnya TIV dan TM, namun tak berdaya. Kalau kita sendiri tidak menghargai secara layak “Harga Otak” rakyat Indonesia, lalu siapa lagi? Semoga jajaran direksi baru BPJS periode 2021-2026 dapat memberikan prioritas pada tatalaksana stroke akut, utamanya tindakan pengobatan dengan menggunakan TIV dan TM.

Hormesis Kultural & Neurointervensi

" Hidup yang terus menerus senang bukanlah hidup yang baik,

kebahagiaan hakiki kadang tumbuh dari lahan ketidaksenangan."

Hormesis merupakan istilah dalam toksikologi, dimana jika suatu bahan toksik yang diberikan dalam dosis kecil akan memberikan efek yang bermanfaat, sedangkan jika diberikan dalam dosis besar akan mengakibatkan kerusakan atau toksisitas.

 

Hormesis banyak dijumpai dalam kehidupan sehari-hari berkaitan dengan adaptasi tubuh. Sesuatu yang jika banyak akan merusak, namun jika ringan (mild stress) akan menguntungkan. Kelaparan memiliki efek merugikan, namun “lapar” dalam kadar tertentu, ternyata memberikan banyak kemanfaatan, misalnya puasa. Kelelahan akan merugikan, namun “lelah” dalam kadar tertentu juga akan memberikan kemanfaatan, misalnya olah raga. Maka kemudian banyak intervensi medis yang memiliki nilai positif berawal dari konsep hormesis ini.

 

Dalam dunia neurointervensi, operator akan terkena radiasi setiap hari. Namun, apabila dalam kadar ringan “konon” memiliki efek positif. Kerusakan akibat radiasi pada sel akan menjadikan sel beradaptasi den melakukan repair DNA. Hipotesa adanya manfaat pada radiasi dosis kecil, didasarkan penelitian pada hewan seperti serangga, mamalia, dan juga tumbuhan. Manfaat sesungguhnya pada manusia mungkin saat ini masih menjadi perdebatan. Pada senter neurointervensi yang baik, setiap paparan radiasi akan direkam dan diukur, agar operator tidak terpapar radiasi melebihi dosis semestinya.

 

Dalam fenomena keseharian, banyak dokter spesialis yang secara status sosial atau ekonomi sudah cukup mapan, seringkali mencari stressor lain. Misalnya dengan mengambil pelatihan yang lama atau sekolah lagi ke jenjang akademis yang lebih tinggi. Selama stressor itu bukan stressor besar, tentu tidak mengakibatkan distress. Stressor tersebut akan memberikan efek yang positif. 

 

Dalam pendidikan, anak diberikan stressor ringan, agar berkembang dan terpacu untuk belajar. “Marah” dalam kadar tertentu mungkin dibutuhkan untuk mereka. Namun, terus menerus memarahi mereka, akan menjadikan mereka kehilangan kepercayaan diri. Memberikan target tertentu, akan mengajarkan mereka belajar mencapai tujuan, namun terlalu banyak target, malah akan membebani dan menghambat proses belajar.

 

Dalam sudut pandang agama, sebenarnya konsep hormesis ini merupakan bagian integral dari ajaran agama itu sendiri. Puasa adalah bentuk hormesis, zakat dan sedekah adalah bentuk hormesis, mengurangi tidur untuk beribadah adalah bentuk hormesis. Konsep hormesis yang dikemukakan Paracelcus (1493-1541), dokter dan bapak toksikologi dari Switzerland, jika ditransformasi menjadi hormesis kultural, sebenarnya telah menjadi bagian integral ajaran agama samawi. 

Dokter Sukses

Dalam suatu pertemuan, reuni atau acara ilmiah kedokteran, umumnya akan menjadi tempat silaturrahim sekaligus melepas kangen para kolega. Mereka akan saling bertanya, tentang pekerjaan, apa spesialisasinya, apa jabatannya, sampai pertanyaan spesifik tentang keluarga.

 

Kemudian, secara tak sengaja, mereka saling menilai, ada “dokter sukses” dengan perspektif masing-masing. Mungkin dianggap sukses karena memiliki jabatan tinggi, karena pasiennya banyak, karena berprestasi secara akademis, karena menjadi pengusaha kaya, atau sukses karena berhasil menyekolahkan anak-anaknya ke luar negeri . Ada beberapa ukuran sukses yang kemudian muncul dalam benak kebanyakan orang. Secara umum, mereka yang dianggap sukses karena memiliki kelebihan dibanding yang lain, baik secara jabatan struktural, prestasi akademis maupun finansial. Namun, betulkah itu ukuran kesuksesan ?

 

Siapakah manusia sukses ? siapakah sebaik-baik manusia ? jika menggunakan ukuran agama, maka sebaik-baik manusia adalah yang paling bermanfaat bagi manusia yang lain. Maka bisa jadi seorang dokter umum yang bekerja di perifer adalah dokter sukses, karena dia memberikan banyak manfaat bagi penduduk disekitarnya, dimana disana tidak ada dokter yang berkenan datang, karena jauh dari berbagi macam fasilitas. Bisa jadi seorang dokter sepuh yang tekun mengajar dan membimbing merupakan dokter yang sukses, dibanding dokter muda yang punya banyak sekali publikasi ilmiah namun hanya sibuk menulis dan membesarkan dirinya sendiri. 

 

Maka tanyakanlah pada diri sendiri. Saat menjadi dokter, apakah kita bermanfaat untuk diri kita sendiri, bermanfaat untuk orang lain, atau bermanfaat untuk keduanya ? atau jangan-jangan selama ini, seolah-olah kita bermanfaat untuk orang lain, padahal sebenarnya kita hanya mengambil manfaat dari orang lain.

 

Ukuran seseorang bermanfaat bagi orang lain dapat dinilai tatkala beliau tiada. Beliau dikenang kebaikannya oleh banyak orang. Ada perasaan kehilangan dan pilu bagi yang ditinggalkan. Bukankah sering, kita mendengar wafatnya seorang kolega, namun perasaan kita biasa-biasa saja. Dan di saat kolega lain wafat, ada rasa kehilangan luar biasa, meskipun mungkin secara pribadi kita tidak pernah mengenalnya.

 

Maka, pada akhirnya, apabila kita memang tidak mampu memberikan manfaat pada orang lain, maka, minimal tidak menjadi madharat dan tidak hanya pandai mengambil manfaat dari orang lain. 

Neurointervensi dan Dunia Sufi : Meruntuhkan Batu Bata

Di sebuah kampung gersang, seorang pemuda merindukan air. Dia mendapat kabar, bahwa di tepian kampung terdapat tembok tinggi, yang dibaliknya ada air mengalir dalam telaga jernih. Penduduk kampung ini, hanya bisa mendengar gemericik air, namun tak pernah melihat dan merasakan kesegaran airnya. 

 

Suara air yang terdengar, menjadikan sang pemuda ini ingin menghampirinya. Tak seorangpun pernah mencoba mendatanginya. Karena mereka merasa tak akan mampu melewatinya. 

 

Pemuda ini seorang perindu. Meskipun hanya mendengar suara air dari balik tembok, tak menyurutkan niatnya untuk berkunjung setiap hari. Suatu saat, karena kerinduan yang besar, sang pemuda mendekatkan telinganya, makin mendekat, makin keras bunyi aliran air, makin besar keinginannya untuk mencapainya.

 

Sang pemuda tahu, tak mungkin dia meruntuhkan tembok tebal ini. Maka, dia hanya mencoba meruntuhkan satu batu bata tembok yang paling atas. Saat batu bata itu jatuh di balik tembok, jatuh ke dalam telaga, terdengar suara air yang makin nyaring. Pemuda ini makin bersemangat menjatuhkan batu bata berikutnya. Makin banyak batu bata terjatuh, makin keras suara air terdengar, mengobati kerinduannya.

 

Suatu hari, semua batu bata itu akhirnya runtuh. Dengan mata berbinar ia menghambur menuju telaga. Kini, bukan hanya mendengar suaranya, ia meneguk dalam-dalam air telaga itu. Kesegarannya melebihi kesegaran air yang selama ini pernah diminumnya. Kesegaran yang terasa berlipat-lipat.

 

Demikianlah. Neurointervensi adalah kisah sebuah telaga. Telaga yang kala itu hanya terdengar cerita dan suaranya saja. Untuk mencapainya, ada tembok tebal menghalanginya. Namun, dengan kesungguhan dan keinginan kuat, tembok itu sudah dapat diruntuhkan. Kini, semua penduduk kampung dapat menikmatinya.

 

Dalam dunia sufi, indahnya kecintaan pada Tuhan telah disampaikan dalam kitab suci. Para Nabi dan ulama mengajarkannya. Namun, ada banyak manusia masih tidak merasakan indah dan nikmatnya cinta, walaupun mereka telah mendengar gemericik air cinta itu. Mereka enggan meruntuhkan tembok tebal, mereka enggan bersusah payah. Tembok tebal itu adalah gambaran nafsu pada diri manusia. Apabila satu persatu batu nafsu dijatuhkan, satu persatu keinginan duniawi dan profan dirobohkan, niscaya manusia akan dapat menghampiri Tuhan dan merasakan indahnya cinta dan manisnya keimanan. Demikianlah para sufi mengibaratkan.

Antara Gilimanuk-Ketapang

Tanah cintaku
Selalu saja engkau begitu
Rekahmu tak lepas
Menyambut hadirku

Angin rindu
Lembut berhembus
Membelah dada samudra biru

Kapal ini siap melaju
Tersenyum sambil bercerita
Tentang istirahat panjangnya

Ada getir dalam ungkapnya
Sedih galau tiada terhingga
Tentang sahabatnya
Para buruh pelabuhan,
Pedagang asongan,
Kaum kecil penduduk sekitar

"Biarlah remuk redam, katanya....
"Biar beban kutanggung sendiri,
Asal ada senyum mereka kembali
Yang pudar hilang selama pandemi

Gilimanuk, 24 Des 2020.

Merindu Derik Jangkrik Subuh Hari

Sebelum subuh, Pak Aji Mahmud sudah membangunkan kita, para santrinya. Musholla itu bukan pesantren. Hanya dipakai mengaji oleh anak kampung, setiap setelah magrib. Bagi santri yang rajin dan sering mendapat pujian, mereka biasa menginap di Musholla ini, agar setelah sholat shubuh bisa mengaji lagi. Dari empat puluh atau lima puluh santri, mungkin hanya tersisa empat atau lima santri yang mengaji setelah subuh. 

Pak Aji Mahmud adalah satu-satunya guru yang mendidik sekian banyak santri di kampung itu. Tak kenal lelah, begitu istiqomah, sangat sabar mendidik mereka satu persatu. Mereka datang dengan buta huruf arab, sampai mereka lancar membaca al-Qur’an dan mengahafal bacaan sholat. Kalaupun saat ini, ada santri-santrinya berkelana ke berbagai daerah, menjadi orang penting di tempatnya masing-masing, dan merasa sudah banyak berbuat, rasanya harus berkaca lagi pada keikhlasan dan keistiqomahan Pak Aji Mahmud.

 

Bedug subuh ditabuh bertalu-talu, kita para santri, berebut untuk menabuhnya. Bedug ini begitu tua, tampak robekan kulit pada sisi yang lainnya. Namun, tetap saja ditabuh tanpa ampun, dengan segenap rasa bahagia. 

 

Selepas sholat dan wirid subuh yang agak panjang, kami bergantian mengantri, agar bisa dikoreksi bacaan al-Qur’an oleh Pak Aji. Yang sedang menunggu antrian, tampak komat kamit, meyakinkan lafal bacaan. Kalau sudah merasa yakin benar, akan melirik dan menggoda teman sebelah. Teman sebelah yang tampak kusut. Maklum, baju yang dipakai tidur itu, adalah yang dipakai mengaji. Tak pernah ada satupun yang membawa baju ganti saat bermalam. Orang tua mereka sebagian besar adalah petani dan nelayan.

 

Langit masih gelap, udara masih terasa dingin. Namun, inilah kesempatan bagi kami untuk berlari keluar, segera setelah Pak Aji selesai mengajar. Bukan pulang kerumah, namun menghambur ke area persawahan yang terletak sekitar 300 meter dari Musholla, kearah selatan. Tampak tumpukan kedelai kering yang baru saja di panen. Dan disanalah kami mulai berburu. Memasang telinga, merunduk, dan mencari erik jangkrik. 

 

Mencari jangkrik di subuh hari begitu membekas di hati, hingga saat ini. Kami berjalan mengendap-endap, menuju sumber suara. Sang jangkrik sangat sensitif terhadap langkah manusia. Adakalanya mereka berhenti mengerik, dan kamipun berhenti melangkah. Tak tahu dimana persisnya jangkrik bersembunyi, sampai akhirnya mereka mengerik kembali.

 

Jika kami mampu mendapatkan satu saja jangkrik subuh itu, rasa bahagia sungguh tak terkira. Wajah cerah seolah tak tergantikan oleh apapun. Namun, makin lama kita tak mendapatkannya, makin kecil kesempatan, karena gelap makin pudar, dan jangkrik akan berhenti mengerik saat langit menjadi terang.

 

Tetapi, itu tiga puluh tahun yang lalu. Kini Pak Aji telah wafat. Tak ada lagi sawah dengan tumpukan kedelai kering. Hanya bangunan pabrik tepung dan pengalengan ikan. Tak terlihat lagi santri-santri yang menginap, juga teriakan-teriakan nakal mereka. Semua telah berubah, namun tidak menjadi lebih indah. Kampungku kini menjadi daerah industri. Tampak lebih maju secara fisik, namun, terasa gersang secara spiritual.

 

Kami rindu Pak Aji Mahmud, kami rindu jangkrik mengerik di subuh hari. Terimakasih Paka Aji, telah memberikan kebahagiaan bagi kami, kebahagian yang sungguh tak akan pernah terbeli.

Merambah Transvenous

Membincang Embolisasi AVM, ada beberapa kasus neurointervensi yang ternyata tidak bisa diselesaikan secara transarterial embolization (TAE). Misalnya AVM dengan arterial feeder lembut, yang tidak mungkin dilakukan TAE. AVM semacam ini dulu akan diselesaikan dengan radiosurgery jika lokasi subcortical/deep, atau dengan surgery jika lokasinya superfisial. Namun, dengan transvenous embolization (TVE), kasus semacam ini dapat diselesaikan dengan prosedur neurointervensi.

 

Dunia neurointervensi berubah demikian cepat. Sebutlah carotid stenosis dan aneurysma intrakranial, dulu keduanya hanya bisa diselesaikan dengan tindakan bedah, dengan endarterectomy atau clipping. Namun saat ini, prosedur neurointervensi memiliki outcome lebih baik, atau setidaknya sebanding dengan tindakan bedah.

 

TVE sebelumnya cukup banyak dilakukan pada kasus Dural Arteriovenous Fistula. Berangkat dari pengalaman ini, para neurointervensionis mencoba mengaplikasikannya pada AVM. Terapi TVE pada AVM memerlukan akurasi tinggi, dan memiliki tingkat kesulitan yang juga lebih tinggi secara tehnis. Tindakan ini hanya direkomendasikan bagi operator berpengalaman. Sama sekali tidak dianjurkan bagi pemula.

 

Apabila jumlah feeding arteri merupakan faktor penting dalam TAE, maka untuk TVE, yang menjadi faktor penting adalah draining vein. Single feeder menjadi target ideal pada TAE, namun single draining vein menjadi target ideal bagi TVE.

 

TVE mengharuskan akses arteri dan vena secara simultan. Dua konsep embolisasi, yaitu porcelain vein dan pressure cooker dapat dipilih dan diterapkan oleh operator. Namun, meskipun jam terbang operator tidak diragukan, tetap saja ada subtype AVM yang tidak bisa diselesaikan secara TVE, misalnya AVM dengan multiple draining vein dan large AVM.

 

TVE idealnya dilakukan dengan akses melalui internal jugular vein. Bagi yang tidak terbiasa, ini adalah akses yang cukup menantang. Namun, terbukti akses ini memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi. Hal ini juga menimbang potensi komplikasi akibat stagnasi guiding catheter pada atrium kanan untuk akses transvenous via femoral vein.

 

Kendatipun tehnik TVE saat ini mulai ramai diperbincangkan. Kita sedang menunggu evidence base yang meyakinkan berkaitan dengan prosedur ini. Studi TATAM masih berlangsung, dan saat ini kita sedang tidak sabar menantikan hasilnya.  

Sapa Lirih Pasien Isolasi

Dokter, 

Dekap dan nikmati pagi, 

Jangan lewatkan indah warna warni,

 

Dokter,

Tebarlah senyum,

Riangkan hari,

 

Adakala masa, 

Saat tergeletak,

Garis senyum-pun tak lagi tampak,

Warna dunia,

Hanya tersisa gelap gulita

 

Dokter,

Syukuri satu hari ini,

Mungkin tak ada esok hari,

Yang tersisa sebagai rizki

A Picture Says More Than A Thousand Words

 Environment of Aneurysm and Endovascular Consideration

Tanda “kefakiran” Seorang Dokter

Adakalanya, seorang dokter membuka kembali referensi-referensi kedokteran. Entah karena lupa akan tatalaksana, patofisologi atau mendapatkan kasus sulit yang tak bisa dipecahkannya. Jika masih belum menemukan jawaban, biasanya akan konsultasi pada sejawat yang lebih senior atau memiliki subspesialisasi di bidangnya.

 

Namun, ternyata ini juga terjadi pada dokter yang sudah subspesialis. Dan, sang dokter konsultan seringkali tidak menemukan panduan klinis pada kasus tersebut. Sehingga, dalam suatu kondisi tertentu, akhirnya dia memberikan tatalaksana berdasar pengetahuan dan pengalaman terbaiknya. Pada saat memberikan tatalaksana yang dia anggap terbaik itu, dia selalu menyisipkan doa, agar terapinya memberikan efek positif pada pasien.

 

Bagi seorang neurointervensionis, ada prosedur-prosedur yang dia kerjakan dan membuatnya tidak bisa tidur. Entah karena lama dan sulitnya kasus, sehingga berpotensi menyebabkan terjadinya komplikasi, atau karena selama prosedur ada kejadian yang tidak diharapakan. Pada saat dan setelah prosedur, dia menyisipkan doa agar pasien baik-baik saja. 

 

Sungguh, adanya keterbatasan pengetahuan, kecemasan dan terpanjatnya doa-doa, sudah cukup menjadi bukti “kefakiran” seorang dokter. “Fakir” dalam arti sang dokter adalah hamba yang membutuhkan, lemah, inferior dan  perlu panduan dari Sang Maha Mengetahui dan Maha Bijaksana.

 

Maka, tatkala pasien sembuh, prosedur operasi sukses dan pasien berterimakasih serta menjabat erat tangan dokter, pantaskah seorang “fakir” membanggakan dirinya ?

 

Karena itu, ada seorang dokter, yang selalu melantunkan syair dari ulama terkemuka, Imam Abdullah al Haddad, dalam kesendirian dan keheningan hari-harinya.

 

 

Telah cukup bagiku bahwa Tuhanku Maha Mengetahui, 

Akan permintaanku dan usahaku,

Maka do’a dan permohonanku,

Menunjukkan bukti akan kefakiranku

Kedewasaan Neurointervensi

 " Menganalisa dan mempelajari satu komplikasi prosedur dengan seksama, lebih mendewasakan seorang Neurointervensi, di banding merayakan keberhasilan puluhan prosedur yang membuatnya bangga diri."

Rekanalisasi Chronic Total Occlusion, Era Baru Neurointervensi ?

Evidence base tentang prosedur neurointervensi (Nevi), berkaitan dengan prevensi sekunder stroke, pada stenosis ekstra maupun intrakranial, belakangan makin meyakinkan. Dengan perkembangan device dan seleksi pasien yang tepat, prosedur neurointervensi makin lama makin menunjukkan manfaat signifikan.

 

Namun, tindakan neurointervensi untuk prevensi sekunder, pada kasus chronic total occlusion (CTO), belum terbukti secara meyakinkan. Padahal, sering sekali Nevi menemui kasus CTO dalam prosedur keseharian. 

 

Semasa mengikuti fellowship Nevi, mungkin sebagian kita pernah menyaksikan, bagaimana total oklusi pada arteri karotis dilakukan rekanalisasi, hasilnya cukup baik dan meyakinkan. Atau, kita sering menyaksikan sejawat cardiointervensi melakukan rekanalisai pada CTO arteri koroner di cathlab. 

Sampai saat ini belum ada panduan/guideline berkaitan dengan CTO pada pembuluh darah intrakranial. Namun, dalam praktek klinis, selalu saja ada prosedur yang mendahului guideline.  Publikasi terbaru tentang rekanalisai total oklusi, pada kasus stroke yang terjadi lebih dari 24 jam, pada arteri vertebralis, membuka lebar kemungkinan ini (Stroke. 2020;51:00–00).

Gao et.al, melaporkan 50 kasus total oklusi pada arteri vertebralis, antara 30 sampai 60 hari dengan median 45 hari. Prosedur rekanalisasi dilakukan dengan balon dan self expandable stent (Wingspan). Tingkat keberhasilan rekanalisasi 80%, dengan komplikasi periprosedural sebesar 16% (dissection, thrombosis, perforasi). Namun, yang menarik, apabila dilakukan klasifikasi kasus dan dilakukan pemilihan pasien yang tepat, maka angka keberhasilan prosedur dan angka komplikasi menjadi minimal. Gao et.al, membuat 4 level klasifikasi CTO pada arteri vertebralis intrakranial. Level pertama memiliki angka keberhasilan prosedur paling tinggi (94.1%) dan tanpa komplikasi. Urutan keberhasilan prosedur level 1 sampai 4 secara berurutan adalah (94.1%, 76.9%, 70%, dan 50%) , sementara komplikasi peri-operatif makin meningkat dengan semakin tingginya level (0.0%, 7.7%, 20%, and 50%).  

Membuat klasifikasi berdasarkan level ini, serupa dengan studi angioplasti pada stenosis intrakranial oleh Mori. Saat ini, klasifikasi Mori (Mori A, B, C) menjadi pijakan umum dalam pemilihan kasus stenting intrakranial, terbukti dengan dasar klasifikasi ini, keberhasilan prosedur tinggi dengan komplikasi minimal.

Rasanya, evidence base prosedur CTO pada neurointervensi tinggal menunggu waktu saja. Publikasi oleh Gao et.al., akan menjadi pematik diskusi dan stimulus munculnya studi berikutnya yang lebih meyakinkan. Jika saat ini Gao et.al, melaporkan untuk sirkulasi posterior, peneliti berikutnya mungkin membahas sirkulasi anterior intrakranial. Sementara sirkulasi anterior ekstrakranial (karotis), sebagian kita telah menyaksikan dan mungkin juga telah melakukannya. Kita tunggu saja berita baiknya.

ICAD : Siapa dan Kapan ?

Ketika seorang neurointervensionist (Nevi) merencanakan suatu prosedur intracranial angioplasty dan stenting, maka tanyakanlah, pasien mana  yang akan dikerjakan, lesi seperti apa dan kapankah waktu ideal untuk pengerjaannya. Tidak semua pasien stroke dengan intracranial atherosclerosis disease (ICAD) mendapat manfaat dari prosedur intracranial angioplasty dan stenting. 

 

Pada stroke dengan ICAD, setidaknya ada 3 mekanisme berbeda. Satu diantaranya memiliki resiko stroke periprosedural dan luaran yang kurang baik jika dikerjakan tindakan neurointervensi. 

 

Mekanisme stroke pada ICAD yang pertama adalah hipoperfusi (stroke hemodinamik), stroke inilah yang mendapat manfaat paling besar untuk tindakan angioplasti dan stenting. Mekanisme kedua adalah stroke embolik, berasal dari vulnerable plaque. Mekanisme kedua ini responsif terhadap terapi antiplatelet sekaligus statin, demikian juga dengan terapi neurointervesi. Mekanisme ketiga adalah stroke akibat small vessel occlusion pada lokasi ICAD. Terapi neurointervensi dilaporkan memiliki angka komplikasi yang tinggi dan memiliki manfaat minimal.

 

Kapan waktu tindakan neurointervensi juga berpengaruh terhadap luaran dan komplikasi. Apabila dilakukan pada fase akut ( kurang dari14 hari) memiliki potensi komplikasi yang lebih tinggi. Hal ini berkaitan dengan dengan “hot plaque” saat fase akut. Bebeda dengan waktu prosedur yang dilakukan lebih dari 14 hari.

 

Faktor berikutnya yang tak kalah penting adalah jam terbang operator. Makin tinggi jam terbang operator, makin bagus luaran klinis dan makin kecil angka komplikasi. Hal ini tentu saja bukan hanya soal frekuensi prosedur sang operator, namun juga ketajaman analisa sang operator dalam memilih kasus yang layak dilakukan tindakan neurointervensi.

 

Last but not least adalah karakteristik lesi. Apakah Mori A, Mori B atau Mori C. Untuk lesi ICAD dengan Mori C, memiliki angka keberhasilan tindakan paling rendah, sedangkan angka komplikasinya paling tinggi. 

 

Bagi neurointervensionis, tidak semua yang tampak menyempit perlu di lebarkan. Dan tidak semua yang tampak menggembung (aneurysmatic) perlu di tutup. Do No Harm.

Tuhanku di sudut waktu

Habislah sudah…

Tak kan kembali

Sesamudra luas waktu pergi

Tanpa ada jejak mengingat-Mu

 

Mengapa ada enggan 

Besimpuh pada-Mu di sudut waktu

Kemana pergi rindu menghamba

Adakah hanya tiba 

Tatkala lemah tiada berdaya

 

Tuhanku…

Meskipun sesudut waktu

Semoga turun anugerah itu

Nikmat memanggil dan mengetuk pintu

Lantunkan sirri agung nama-Mu

 

Dokter, "Tokoh Seremonial" dan Covid

Perang melawan covid masih berlangsung. Para dokter dan nakes bekerja bersama. Sebagaimana masa penjajahan, meskipun saat itu belum merdeka, dokter terus melayani. Bukankah kala itu mereka bekerja sendiri, tanpa "pemerintah." 

Di tengah amukan covid saat ini. Dokter tetap bekerja, sebisa-bisanya, mungkin gerilya, mungkin tiarap. Musuh tak terlihat. Ada ataupun tidak "pemerintah," lupakan saja, anggap sekarang kita belum merdeka.

Namun, ada tokoh dan pejabat kita. Menjadikan perang ini sebagai panggung sandiwara. Menjadi "tokoh seremonial," muncul di acara sana dan acara sini, komentar disana, komentar disini. Seolah-olah telah banyak sekali yang mereka kerjakan. Seolah begitu banyak bantuan dan perhatiannya pada rakyat. Mereka lupa itu bukan bantuan, itu uang rakyat.

Semoga berhenti "mencari manggung," wahai junjungan tercinta, tampaknya rakyat tak membutuhkannya. Dalam kecamuk perang yang tidak berkesudahan, semua hanya akan pulih jika perang selesai. Teori ekonomi, hiruk pikuk pilkada, sudahlah lupakan saja. 

Para tokoh sibuk membuat acara seremonial, seolah mereka turut berperang di garda depan. Tak ada gunanya seremoni duta imunitas, pamer angka kesembuhan. Rakyat lelah melihat panggung politik di "masa perang," saling serang tokoh nasional. 

Bekerjalah saja, meskipun di jalan sunyi. Anggap saja kita belum merdeka, masih dalam perang gerilya. Karena para "tokoh seremonial."  Adanya mereka, sama dengan ketiadaan-nya.

DERAP NEUROINTERVENSI

Mula cita menanjak dan mendaki

Bukan mudah satukan langkah kaki

Tekad baja demi ibu pertiwi

Bangun neurointervensi

Hempas angin dan selaksa gelombang

Walau bertubi datang

Tak mengikis semangat anak negeri

Kukuh bangkit berbakti

Menyaksikan tak hanya meyakini

Berpijak ilmu menjadi ahli

Mulya kala khidmat sepenuh hati

Jadi cahaya negeri

Jaya neurointervensi

Surabaya, Senin, 27 Juli 2020

The 24th Zurich Course 2016, no more ?

Dari banyak pertemuan ilmiah tentang interventional neuroradiology, ada satu pertemuan ilmiah yang memiliki kesan sangat mendalam dan belum tergantikan, Zurich Course. Meskipun mungkin ada pertemuan ilmiah serupa, namun tak akan pernah sama. Sejarah neurointervensi di Indonesia tidak dapat dilepaskan dari Zurich, awal mula dimana sumber air mengalir. Dalam dunia pesantren dikenal keilmuan yang “bersanad,” yaitu tatkala transmisi ilmu dari satu individu ke individu yang lain diberikan dengan jalan “pendelegasian” kompetensi. Seseorang boleh mengamalkan ilmu yang didapatnya apabila telah dianggap layak dan setelah mendapat ijin dari sang guru. 

 

Cerita tentang “Zurich Phylosophy” selama ini banyak dituturkan oleh Prof. Shakir Husain, guru dari hampir semua neurointervensi Indonesia. Lebih dari itu, filosofi ini juga dituturkan langsung dari presentasi Prof. Valavanis, sang pioneer dan pencetus Zurich course, dalam beberapa kali acara Delhi Course. 

 

Dalam banyak kesempatan Prof. Shakir menyampaikan kesannya tentang Zurich course kepada para fellow beliau. “Ilmu yang di bahas dalam Zurich course adalah ilmu yang tidak kita dapatkan di textbook saat ini, dia baru ada dalam textbook beberapa tahun nanti,” demikian menurut beliau. “ Memang faktanya demikian. Kami mulai membaca banyak konsep yang disampaikan oleh Prof. Valavanis setelah beberapa tahun berikutnya, yaitu tatkala para murid beliau menuliskannya dalam chapter sebuah buku atau dalam artikel di beberapa jurnal.

 

Apabila kita mengikuti presentasi Prof. Valavanis, hampir tidak pernah kita mendengar analisa statistik yang ‘njilmet’ dan susah dipahami. Beliau menyampaikan konsep secara mengalir bak air jernih yang segar. Meski tanpa angka-angka statistik, tidak ada yang meragukannya, karena semua mengakui bagaimana kualitas kerja beliau, yang tepat, presisi dan tidak bias. 

 

Konsep beliau tentang Brain AVM, belum pernah disampaikan di pertemuan ilmiah oleh pembicara manapun, selain oleh beliau sendiri dan para fellow beliau. Konsep ini akan lebih mudah dipahami apabila kita membaca dengan teliti konsep Prof. Yasargil dalam buku beliau Microneurosurgery. 

 

Prof. George Rodesch, dalam Gala Dinner Delhi Course 2019 mengungkapkan, Zurich Course adalah pertemuan ilmiah yang unik. Memiliki kualitas ilmiah yang sangat berbobot. Beliau bersama Prof. Timo Krings, Prof. Shakir, Prof. Tanaka, Prof. Kollias, Prof. Atlas, dan Prof. Naidich merupakan pembicara yang memberikan materi pada Zurich Course 2016. Pada Zurich course ini, pembahasan didahului dengan aspek diagnostic selama 2,5 hari, dan sisa 3,5 hari diisi dengan aspek interventional.

 

Prof. Luc Picard juga mengungkapkan dalam pidato penyerahan Medali Anton Valavanis 2019, setidaknya ada tiga pertemuan ilmiah neurointervensi yang merupakan pondasi neurointervensi, yaitu Zurich Course, ABC Win Seminar, dan Master in Neurovascular Mahidol University yang di gagas oleh Prof. Lasjaunias.

 

Bagi kami, mengunjungi Zurich berarti meneliti fakta, cerita, dan merasakan suasana ilmiah luar biasa. Acara ilmiah yang mungkin sulit dicerna itu, dikemas dengan cara sederhana dan elegan. Masih basah dalam ingatan bagaimana Prof. Valavanis menyampaikan salah satu lecture-nya tentang “Enchephalocentrism dan Cardiocentrism pada stroke.” Gambaran tentang dunia nyata interventional neuroradiology.

 

Sayangnya, tahun 2016 sepertinya adalah event terakhir Zurich Course. Beruntung sekali berkesempatan hadir, menyaksikan lecture demi lecture, dan menyaksikan bagaimana Prof. Valavanis memberikan sambutan pada Gala Dinner. Sambutan tersebut menandai kiprah beliau yang panjang dan kini memasuki masa usia pensiun.

 

Meskipun telah berlalu 4 tahun lalu, dalam hati kecil masih ada harapan agar Zurich Course kembali hadir. Semoga kehadiran Prof. Shakir Husain di Zurich, dimana beliau saat ini menjadi salah seorang klinisi di University Hospital Zurich, akan mampu mewujudkan kembali pertemuan ilmiah bersejarah itu. 

“Prosedur Kosmetik” dalam Neurointervensi

Dalam suatu presentasi di Delhi Course beberapa tahun silam, Prof. Anton Valavanis mengungkapkan tentang istilah “Cosmetic Embolization” pada Brain AVM (BAVM). “Cosmetic Embolization” merujuk pada pengertian bahwa prosedur embolisasi BAVM yang dilakukan, hanya sekedar terlihat bagus secara angiografi. Namun, tujuan embolisasi, yaitu oklusi nidus tidak tercapai. Maka dalam waktu yang tidak terlalu lama, BAVM seperti ini akan recurrent dan kembali muncul saat angiografi evaluasi. BAVM seperti ini juga memiliki angioarsitektur yang jauh lebih sulit, apabila dilakukan embolisasi ulang. Hal ini karena semua feeder yang sebelumnya indirect menjadi dilatasi dan lebih prominen. Sedang feeder direct telah tertutup oleh “cosmetic embolization.”

 

"Prosedur Kosmetik" dapat dimaknai secara substantif, yaitu semua prosedur yang seolah-olah memberikan manfaat, namun sebenarnya tidak.

“Prosedur Kosmetik” juga dapat ditemui dalam beberapa kasus neurointervensi lainnya. Misalnya stenting carotis pada stenosis yang sebenarnya tidak berat. Atau stenting pada pembuluh darah yang berkelok-kelok tanpa proses aterosklerosis. Keduanya dilakukan pada pasien tanpa gejala dan tanpa indikasi klinis yang jelas.

 

“Prosedur Kosmetik” juga ditemui pada aneurysma yang dilakukan coiling dengan packing yang longgar dan tidak adekuat karena alasan biaya, sedang kemungkinan ini sudah dapat diprediksi sebelumnya. 

 

Termasuk dalam kategori “Prosedur Kosmetik” adalah melakukan tindakan medis tanpa indikasi yang disepakati konsensus ilmiah. Misalnya embolisasi incidental finding unruptured BAVM. Atau coiling unruptur aneurysma yang sebenarnya tidak diperlukan, karena memiliki resiko ruptur sangat rendah, setara dengan perjalanan alamiahnya. Sehingga, jika ditimbang resiko ruptur tanpa intervensi versus resiko terjadinya komplikasi akibat tindakan, adalah sama atau lebih tinggi resiko tindakan.

 

Pada kasus yang ekstrim, yaitu tatkala saat seorang neurointervensionis mengkampanyekan prosedur diagnostik sebagai terapi. Dia secara terbuka memberikan harapan pada pasien dan masyarakat dengan fondasi ilmiah yang rapuh. Ini adalah puncak dan contoh nyata dari suatu kecenderungan “Prosedur Kosmetik” dalam neurointervensi.

 

Mengapa seorang neurointerventionis melakukan “Prosedur Kosmetik ?“ Pertanyaan ini setidaknya dapat dirunut dari niat dan motivasi sang operator. Apakah motivasinya membantu pasien ataukah untuk keuntungan kapital dirinya sendiri.

Hubungan dokter pasien adalah hubungan professional saling menguntungkan. Kepercayaan pasien pada dokter diimbangi dengan keahlian dan profesionalitas tinggi, termasuk dalam memutuskan suatu prosedur medis. Semua prosedur medis yang dilakukan, haruslah memiliki manfaat bagi pasien, atau dalam kondisi dilema medis, harus memiliki manfaat lebih besar dibandingkan resikonya. 

 

Namun, dalam dunia yang penuh agenda kapital ini, hal tersebut tidak selalu terjadi. Sehingga, ada prosedur medis yang menguntungkan pasien, sekaligus menguntungkan dokter. Dokter mendapat imbalan atas profesionalitasnya. Ada pula prosedur yang tidak memberikan banyak manfaat bagi pasien, namun pasien harus membayar tindakan dokter yang “terkesan profesional.” Mungkin “Prosedur Kosmetik” yang “disengaja” termasuk kelompok ini. Apakah ada “Prosedur Kosmetik” yang tidak disengaja ? tentu saja ada. Ini adalah bagian dari resiko prosedur, dimana tujuan awal suatu prosedur tak dapat tercapai karena suatu hal. Misalnya dalam prosedur embolisasi BAVM dengan tujuan oklusi nidus, ternyata yang terjadi saat prosedur adalah tertutupnya feeding artery secara dini, namun ini terjadi secara tidak sengaja.

 

Kategori terakhir adalah tatkala prosedur medis itu hanya menguntungkan dokter. Pasien diminta membayar upah pada dokter atau rumah sakit, sedangkan prosedur yang didapatnya sama sekali tidak menguntungkannya. Jika ini terjadi, sungguh sang dokter tersebut telah melanggar kode etik dan sumpah dokter secara terang-terangan. Maka, bersiaplah sang dokter menerima balasan setimpal, dari masyarakat berupa sanksi sosial dan hukum, maupun dari Allah yang Maha Perkasa, Maha Bijaksana.

Pilu Dokter Kini....

Bukan lagi, karena gugur-nya para sejawat,
Bukan karena tak pernah berhenti merawat..

Tetapi,
di tengah duka dan lelah,
Banyak yang tak peduli,
Seolah Pandemi....
Telah lama menjauh pergi

Gugurnya sejawat itu,
Sudah jadi kabar biasa,
"Tak perlu membuat drama"
Itulah kata mereka....

Mungkin tak ada lagi,
Sekedar rasa simpati,
Bukan pandemi yang pergi,
Tetapi tercabutnya rasa empati....

Neurologi Tanpa Pemeriksaan Fisik, mungkinkah ?

Sebagai neurolog, bahkan sebelum pandemi datang, berapa banyak diantara kita yang masih melakukan pemeriksaan fisik secara rutin dengan lege artis ? Lebih-lebih, di era BPJS dengan jumlah pasien menumpuk, baik di poliklinik maupun ruangan. Bagaimana pula dengan masa pandemi dan makin populernya telemedicine. Mungkinkan pemeriksaan fisik neurologis ditinggalkan, atau adakah telemedicine benar-benar bisa diterapkan dalam neurologi, sebagaimana bidang yang lain ?

Pada bagian awal De Jong’s, buku induk pemeriksaan fisik neurologis, diungkapkan “ in no other branch of medicine is it possible to build up a clinical picture so exact- with regard to localization an pathologic anatomy- as it is in neurologi.” Dalam banyak hal, dokter di seluruh dunia juga setuju dengan pernyataan bahwa “ no other branch of medicine lends itself so well to the correlation of signs and symptoms with disease structure as neurology does.” Kedua pernyataan ini, sejalan dengan apa yang ditekankan saat residensi, yaitu pemeriksaan fisik harus menjadi yang pertama dan utama dikuasai, bersamaan dengan pengetahuan neuroanatomi funsional.

Pemeriksaan fisik neurologi, kata De Jong’s, diperlukan skill, intelegence, and patience. Juga diperlukan trained observation. Pada sebagian besar kasus, diperlukan bantuan dan sikap kooperatif dari pasien. Pemeriksaan harus dilakukan dengan urutan yang benar, waktu yang adekuat, dan perhatian yang cukup, pada setiap tahap pemeriksaan. Pada akhirnya, setiap neurolog akan mendapat metode cepat, berdasarkan pengalaman dan jam terbang mereka masing-masing. 

Melihat demikian pentingnya peran pemeriksaan neurologi, maka kembali pada pertanyaan semula, mungkinkah diagnosis neurologi ditegakkan tanpa pemeriksaan fisik ?

Debat soal ini, sesungguhnya sudah hangat beberapa tahun lalu. Adalah Prof. Hawkes, Queen Mary University, London, pada 2009, menulis sebuah artikel di Practical Neurology, dengan judul yang cukup provokatif “I’ve stopped examining patients!” Beliau mengungkapkan berdasarkan pengalamannya, bahwa tidak semua pasien neurologi memerlukan pemeriksaan fisik. Pasien dengan diagnose sleep disorders tidak memerlukan pemeriksaan fisik. Sebagian besar kasus headache, seizure, syncope dan TIA, tidak memerlukan pemeriksaan fisik. Kemudian beliau mengungkapkan “ most of the test we now have available are infinitely superior to physical examination in diagnosing or excluding disease.” Artikel ini mendapat tanggapan yang sangat banyak, bahkan tanggapan terbanyak dibandingkan artikel yang lain, karena dianggap “menusuk” jantung neurologi.

Berikutnya, di jurnal yang sama, Prof. Charles Warlow, menulis sebuah artikel “ why I have not stopped examining patients.”Beliau membenarkan beberapa pernyataan Prof. Hawkes, misalnya, dalam beberapa kasus penyakit, kita yakin tidak menemukan tanda apapun, bahkan walaupun pemeriksaan fisik kita lakukan dengan seksama dan berkali-kali.

Warlow memberikan sepuluh alasan mengapa pemeriksaan fisik neurologis masih diperlukan. Beliau mengakui, peran utama pemeriksaan fisik berkurang sejak berkembang pesatnya pemeriksaan penunjang, seperti MRI dan CT scan. Namun, hal itu tidak mengurangi pentingnya pemeriksaan neurologis. Pemeriksaan fisik dibutuhkan dan memberikan informasi “apakah” diperlukan pemeriksaan penunjang. Jika diperlukan, jenis pemeriksaan penunjang yang mana. Hal yang lebih menantang lagi, saat pemeriksaan fisik pada pasien abnormal sedangkan semua pemeriksaan penunjang ditemukan “normal.”

Alasan terakhir yang diungkapkan Warlow, setelah sembilan alasan penting lain, adalah soal ritual. Efek tersebut berupa rasa tenang yang didapatkan pasien, dan simbol bahwa dokter benar-benar memperhatikan pasien dan semua keluhannya.

Akhirnya, De Jong’s mengungkapkan, “ pemeriksaan fisik neurologis tak bisa dihilangkan,” yang diperlukan dimasa mendatang adalah -more precise and more directed neurological examination. Neurodiagnostik adalah pelengkap diagnosis klinis, dan bukan menggantikannya.

Guru Menemani dalam Pandemi

Tak perlu jauh mencari teladan
Di sini, para guru turut melawan
Sebagian menjadi penderita
Saat menemani anak-anaknya

Guru kami tersayang,
Ribuan do'a murid-muridmu,
Mengalir bersama riuh cintamu...