“Prosedur Kosmetik” dalam Neurointervensi

Dalam suatu presentasi di Delhi Course beberapa tahun silam, Prof. Anton Valavanis mengungkapkan tentang istilah “Cosmetic Embolization” pada Brain AVM (BAVM). “Cosmetic Embolization” merujuk pada pengertian bahwa prosedur embolisasi BAVM yang dilakukan, hanya sekedar terlihat bagus secara angiografi. Namun, tujuan embolisasi, yaitu oklusi nidus tidak tercapai. Maka dalam waktu yang tidak terlalu lama, BAVM seperti ini akan recurrent dan kembali muncul saat angiografi evaluasi. BAVM seperti ini juga memiliki angioarsitektur yang jauh lebih sulit, apabila dilakukan embolisasi ulang. Hal ini karena semua feeder yang sebelumnya indirect menjadi dilatasi dan lebih prominen. Sedang feeder direct telah tertutup oleh “cosmetic embolization.”

 

"Prosedur Kosmetik" dapat dimaknai secara substantif, yaitu semua prosedur yang seolah-olah memberikan manfaat, namun sebenarnya tidak.

“Prosedur Kosmetik” juga dapat ditemui dalam beberapa kasus neurointervensi lainnya. Misalnya stenting carotis pada stenosis yang sebenarnya tidak berat. Atau stenting pada pembuluh darah yang berkelok-kelok tanpa proses aterosklerosis. Keduanya dilakukan pada pasien tanpa gejala dan tanpa indikasi klinis yang jelas.

 

“Prosedur Kosmetik” juga ditemui pada aneurysma yang dilakukan coiling dengan packing yang longgar dan tidak adekuat karena alasan biaya, sedang kemungkinan ini sudah dapat diprediksi sebelumnya. 

 

Termasuk dalam kategori “Prosedur Kosmetik” adalah melakukan tindakan medis tanpa indikasi yang disepakati konsensus ilmiah. Misalnya embolisasi incidental finding unruptured BAVM. Atau coiling unruptur aneurysma yang sebenarnya tidak diperlukan, karena memiliki resiko ruptur sangat rendah, setara dengan perjalanan alamiahnya. Sehingga, jika ditimbang resiko ruptur tanpa intervensi versus resiko terjadinya komplikasi akibat tindakan, adalah sama atau lebih tinggi resiko tindakan.

 

Pada kasus yang ekstrim, yaitu tatkala saat seorang neurointervensionis mengkampanyekan prosedur diagnostik sebagai terapi. Dia secara terbuka memberikan harapan pada pasien dan masyarakat dengan fondasi ilmiah yang rapuh. Ini adalah puncak dan contoh nyata dari suatu kecenderungan “Prosedur Kosmetik” dalam neurointervensi.

 

Mengapa seorang neurointerventionis melakukan “Prosedur Kosmetik ?“ Pertanyaan ini setidaknya dapat dirunut dari niat dan motivasi sang operator. Apakah motivasinya membantu pasien ataukah untuk keuntungan kapital dirinya sendiri.

Hubungan dokter pasien adalah hubungan professional saling menguntungkan. Kepercayaan pasien pada dokter diimbangi dengan keahlian dan profesionalitas tinggi, termasuk dalam memutuskan suatu prosedur medis. Semua prosedur medis yang dilakukan, haruslah memiliki manfaat bagi pasien, atau dalam kondisi dilema medis, harus memiliki manfaat lebih besar dibandingkan resikonya. 

 

Namun, dalam dunia yang penuh agenda kapital ini, hal tersebut tidak selalu terjadi. Sehingga, ada prosedur medis yang menguntungkan pasien, sekaligus menguntungkan dokter. Dokter mendapat imbalan atas profesionalitasnya. Ada pula prosedur yang tidak memberikan banyak manfaat bagi pasien, namun pasien harus membayar tindakan dokter yang “terkesan profesional.” Mungkin “Prosedur Kosmetik” yang “disengaja” termasuk kelompok ini. Apakah ada “Prosedur Kosmetik” yang tidak disengaja ? tentu saja ada. Ini adalah bagian dari resiko prosedur, dimana tujuan awal suatu prosedur tak dapat tercapai karena suatu hal. Misalnya dalam prosedur embolisasi BAVM dengan tujuan oklusi nidus, ternyata yang terjadi saat prosedur adalah tertutupnya feeding artery secara dini, namun ini terjadi secara tidak sengaja.

 

Kategori terakhir adalah tatkala prosedur medis itu hanya menguntungkan dokter. Pasien diminta membayar upah pada dokter atau rumah sakit, sedangkan prosedur yang didapatnya sama sekali tidak menguntungkannya. Jika ini terjadi, sungguh sang dokter tersebut telah melanggar kode etik dan sumpah dokter secara terang-terangan. Maka, bersiaplah sang dokter menerima balasan setimpal, dari masyarakat berupa sanksi sosial dan hukum, maupun dari Allah yang Maha Perkasa, Maha Bijaksana.

Pilu Dokter Kini....

Bukan lagi, karena gugur-nya para sejawat,
Bukan karena tak pernah berhenti merawat..

Tetapi,
di tengah duka dan lelah,
Banyak yang tak peduli,
Seolah Pandemi....
Telah lama menjauh pergi

Gugurnya sejawat itu,
Sudah jadi kabar biasa,
"Tak perlu membuat drama"
Itulah kata mereka....

Mungkin tak ada lagi,
Sekedar rasa simpati,
Bukan pandemi yang pergi,
Tetapi tercabutnya rasa empati....

Neurologi Tanpa Pemeriksaan Fisik, mungkinkah ?

Sebagai neurolog, bahkan sebelum pandemi datang, berapa banyak diantara kita yang masih melakukan pemeriksaan fisik secara rutin dengan lege artis ? Lebih-lebih, di era BPJS dengan jumlah pasien menumpuk, baik di poliklinik maupun ruangan. Bagaimana pula dengan masa pandemi dan makin populernya telemedicine. Mungkinkan pemeriksaan fisik neurologis ditinggalkan, atau adakah telemedicine benar-benar bisa diterapkan dalam neurologi, sebagaimana bidang yang lain ?

Pada bagian awal De Jong’s, buku induk pemeriksaan fisik neurologis, diungkapkan “ in no other branch of medicine is it possible to build up a clinical picture so exact- with regard to localization an pathologic anatomy- as it is in neurologi.” Dalam banyak hal, dokter di seluruh dunia juga setuju dengan pernyataan bahwa “ no other branch of medicine lends itself so well to the correlation of signs and symptoms with disease structure as neurology does.” Kedua pernyataan ini, sejalan dengan apa yang ditekankan saat residensi, yaitu pemeriksaan fisik harus menjadi yang pertama dan utama dikuasai, bersamaan dengan pengetahuan neuroanatomi funsional.

Pemeriksaan fisik neurologi, kata De Jong’s, diperlukan skill, intelegence, and patience. Juga diperlukan trained observation. Pada sebagian besar kasus, diperlukan bantuan dan sikap kooperatif dari pasien. Pemeriksaan harus dilakukan dengan urutan yang benar, waktu yang adekuat, dan perhatian yang cukup, pada setiap tahap pemeriksaan. Pada akhirnya, setiap neurolog akan mendapat metode cepat, berdasarkan pengalaman dan jam terbang mereka masing-masing. 

Melihat demikian pentingnya peran pemeriksaan neurologi, maka kembali pada pertanyaan semula, mungkinkah diagnosis neurologi ditegakkan tanpa pemeriksaan fisik ?

Debat soal ini, sesungguhnya sudah hangat beberapa tahun lalu. Adalah Prof. Hawkes, Queen Mary University, London, pada 2009, menulis sebuah artikel di Practical Neurology, dengan judul yang cukup provokatif “I’ve stopped examining patients!” Beliau mengungkapkan berdasarkan pengalamannya, bahwa tidak semua pasien neurologi memerlukan pemeriksaan fisik. Pasien dengan diagnose sleep disorders tidak memerlukan pemeriksaan fisik. Sebagian besar kasus headache, seizure, syncope dan TIA, tidak memerlukan pemeriksaan fisik. Kemudian beliau mengungkapkan “ most of the test we now have available are infinitely superior to physical examination in diagnosing or excluding disease.” Artikel ini mendapat tanggapan yang sangat banyak, bahkan tanggapan terbanyak dibandingkan artikel yang lain, karena dianggap “menusuk” jantung neurologi.

Berikutnya, di jurnal yang sama, Prof. Charles Warlow, menulis sebuah artikel “ why I have not stopped examining patients.”Beliau membenarkan beberapa pernyataan Prof. Hawkes, misalnya, dalam beberapa kasus penyakit, kita yakin tidak menemukan tanda apapun, bahkan walaupun pemeriksaan fisik kita lakukan dengan seksama dan berkali-kali.

Warlow memberikan sepuluh alasan mengapa pemeriksaan fisik neurologis masih diperlukan. Beliau mengakui, peran utama pemeriksaan fisik berkurang sejak berkembang pesatnya pemeriksaan penunjang, seperti MRI dan CT scan. Namun, hal itu tidak mengurangi pentingnya pemeriksaan neurologis. Pemeriksaan fisik dibutuhkan dan memberikan informasi “apakah” diperlukan pemeriksaan penunjang. Jika diperlukan, jenis pemeriksaan penunjang yang mana. Hal yang lebih menantang lagi, saat pemeriksaan fisik pada pasien abnormal sedangkan semua pemeriksaan penunjang ditemukan “normal.”

Alasan terakhir yang diungkapkan Warlow, setelah sembilan alasan penting lain, adalah soal ritual. Efek tersebut berupa rasa tenang yang didapatkan pasien, dan simbol bahwa dokter benar-benar memperhatikan pasien dan semua keluhannya.

Akhirnya, De Jong’s mengungkapkan, “ pemeriksaan fisik neurologis tak bisa dihilangkan,” yang diperlukan dimasa mendatang adalah -more precise and more directed neurological examination. Neurodiagnostik adalah pelengkap diagnosis klinis, dan bukan menggantikannya.

Guru Menemani dalam Pandemi

Tak perlu jauh mencari teladan
Di sini, para guru turut melawan
Sebagian menjadi penderita
Saat menemani anak-anaknya

Guru kami tersayang,
Ribuan do'a murid-muridmu,
Mengalir bersama riuh cintamu...

Normal baru, yang super abnormal

Pagi itu, disebuah rumah sakit rujukan, antrian mengular. Antrian terhitung mencapai 60 orang. Tampak empat petugas berhazmat melakukan swab PCR covid 19. Bukan masyarakat yang datang, namun dokter, perawat dan petugas kesehatan. Antrian yang sama juga terulang setiap harinya. Bahkan, seorang dokter mengaku telah dilakukan pemeriksaan beberapa kali, untuk prosedur yang sama.

Sebagian besar dari mereka terpapar pasien covid secara tidak sengaja. Pasien masuk diruang perawatan biasa, tanpa gejala, setelah beberapa hari terkonfirmasi positif. Maka bisa dibayangkan, mereka yang setiap hari kontak, tanpa APD standar, menjadi target penularan, sebagai ODP atau PDP. Mereka harus istirahat, isolasi, sampai tes mengatakan hasil sebaliknya. Atau menjadi pasien yang sesungguhnya.

Situasi demikian terus berjalan. Makin banyak tim medis terinfeksi. Bangsal rumah sakit memang makin sepi, jumlah pasien yang dirawat dan dilakukan tindakan operasi menurun drastis. Namun, ruangan-ruangan itu kini menjelma menjadi ruangan perawatan covid. Tak terkira jumlah pasien covid yang menunggu dan transit di IGD. Jika pulang, mereka akan menjadi sumber penularan, sedang untuk masuk rumah sakit, belum lagi tersedia ruangan.

Nyatanya, sampai hari ini, 27 Mei 2020, jumlah kasus belum tampak melandai. Tim medis yang terinfeksi semakin banyak. Makin banyak yang bertumbangan. Barangkali, sudah tidak terhitung pengeluaran dana pribadi untuk APD bagi mereka sendiri. Tidak mungkin semata-mata mengandalkan APD dari donasi.

Sungguh, dalam hilir mudik aktivitas rumah sakit, kita tidak benar-benar tahu siapa saja yang sudah kontak, siapa yang terinfeksi dan pasien mana yang benar benar negatif, kecuali pasien yang menunjukkan gejala yang jelas. Maka, tidak mengherankan jika rumah sakit menjadi sumber penularan baru. Dari pasien ke tim medis, sesama pasien, sesama tim medis, atau keluarga yang mendampingi. Makin hari, pasien makin banyak, makin tak bisa diprediksi. Maka, lihatlah contohnya, seorang perawat, istrinya, serta seorang anaknya positif covid, dalam waktu hampir bersamaan. Sungguh amat menyedihkan.

PSBB tampak tidak menunjukkan hasil yang diharapkan. Aktivitas yang bernama “new normal” mengarah pada ketidakpastian dan kondisi tak menentu di rumah sakit. Normal baru, tampaknya merupakan situasi super abnormal bagi tim medis. Sungguh, malang tak bisa di tolak, dan untung tak dapat diraih. 

Coiling tidak lebih superior dibandingkan Clipping ?

ISAT (2002) menyatakan Coiling lebih superior dibandingkan Clipping. Setelah ISAT, ada 2 publikasi pada 2019, di  World Neurosurgery (Acioly MA, et al) dan Neurosurgery (Lindgren A, et al). Dua publikasi ini menyatakan tidak ada perbedaan signifikan pada kedua modalitas intervensi diatas. Pada 2020, di jurnal Neurosurgery (Spletzer RF, et.al), menyatakan luaran klinis jangka panjang (10 tahun) adalah sama pada kedua modalitas. Benarkah ?

Adanya perbedaan kesimpulan antara ISAT dan 3 studi setelahnya, tentu memberikan ketidakpastian bagi klinisi. Publikasi terbaru di Stroke AHA/ASA (Chai CL et.al, 2020), mencoba membuat review sistematik untuk mengurai ketidakpastian ini. 

Kesimpulannya, ternyata pada Coiling lebih sering terjadi rebleeding di banding Clipping. Namun, Coiling memiliki angka komplikasi prosedur yang lebih kecil, ini berhubungan langsung dengan luaran fungsional. Sehingga, manfaat tindakan intervensi harus ditimbang antara kejadian rebleeding terhadap komplikasi prosedur. 

Studi ini menimbang, menganalisa serta menyimpulkan dengan bahasa sederhana. Diperlukan 50 pasien pada Clipping untuk mencegah terjadinya rebleeding. Sebaliknya, diperlukan 17 pasien pada Coiling untuk mengurangi resiko luaran fungsional yang buruk. Ini menunjukkan, insiden rebleeding memiliki efek minimal dibanding luaran fungsional secara statistik, sehingga Coiling masih merupakan pilihan yang lebih baik.

Dalam tataran praktis di Indonesia, tentu saja sangat bergantung dari senter mana dan siapa operatornya. Jumlah dan ragam prosedur menetukan angka komplikasi dan luaran fungsional. Pertanyaan bagi neurointervensionis, berapa prosedur Coiling yang anda lakukan dalam sebulan ? Bagi neurovascular surgeon, berapa tindakan Clipping yang anda lakukan dalam sebulan ? jika jumlah dan ragam prosedur cukup adekuat, maka deskripsi studi diatas setidaknya dapat diadopsi sebagai panduan dalam praktis klinis keseharian.

Isu Stroke terbaru di tengah Pandemi : MeVO & DIRECT-MT

Ditengah pandemi covid-19, diskusi tentang stroke tetap hangat dan menggairahkan. Tercatat dua isu utama awal Mei 2020, sebagai berikut :

Hyperacute ischemic stroke selama ini terbagi dalam dikotomi small vessel occlusion (SVO) dan large vessel occlusion (LVO). Berdasar guideline, SVO merupakan kandidat IVT (intravenous thrombolysis), sedangkan LVO merupakan kandidat IVT + EVT atau EVT (endovascular thrombectomy) saja. MeVO (medium vessel occlusion), istilah yang baru muncul, selama ini belum memiliki petunjuk tatalaksana yang cukup jelas. Yang termasuk MeVO adalah (M2/3, A2/3, dan P2/3). 

Namun, menariknya, berdasarkan survei pada 184 Neurointervensionist, mereka memiliki tatalaksana yang berbeda terhadap MeVO. Apabila pasien datang < 4.5 jam, hanya 40% yang menawarkan EVT, jika oklusi pada A2/P2. Dan hanya 18% yang menawarkan EVT, jika oklusi pada M3. Namun apabila > 4.5 jam, dimana IVT sudah tidak boleh diberikan, maka EVT diakukan pada A2 (78%), P2 (76%) dan M3 (59%).

MeVO merupakan bagian fenomena dimana “Clinical practice often precedes guideline recommendations”, maka tampaknya, dalam waktu dekat, akan muncul banyak publikasi, dan akan disusul rekomendasi terbaru apabila evidence sudah cukup meyakinkan.  Implikasi yang kemungkinan dapat diperkirakan adalah, semua pasien stroke infark hiperakut harus dilakukan neurovaskuler imejing. Maka stroke hiperakut harus di rujuk ke rumah sakit yang memiliki fasilitas ini (Goyal M, et al. J NeuroIntervent Surg, 2020).

DIRECT-MT, adalah sebuah studi terbaru dari China yang membandingkan IVT+EVT pada LVO dibandingkan dengan EVT saja. Ternyata, EVT secara langsung tanpa didahului IVT, memiliki outcome fungsional yang non-inferior. Efek studi ini sungguh luar biasa, karena apabila EVT dilakukan secara langsung tanpa didahului IVT, maka waktu akan terpangkas, dan biaya akan lebih murah. Pada studi ini, terbukti angka kematian dan perdarahan tidak berbeda signifikan. Kita sedang menunggu laporan beberapa studi lain serupa ini. Tampaknya tinggal menunggu waktu, untuk menjadikan EVT (tanpa IVT) pada hiperakut LVO dalam 4.5 jam, menjadi salah satu poin guideline stroke berikutnya (NEJM, May 6, 2020; DOI: 10.1056/NEJMoa2001123).

Aku Covid, Aku Tak Bersalah

Seluruh dunia mengumpat menyalahkan

Ribuan do’a meminta perlindungan,

Dari aku, yang terkutuk

Melebihi iblis dan setan durjana

Aku Covid, aku dicipta

Lama hidup mesra di rahim rimba

Kau undang aku datang,

Lalu serta-merta kau persalahkan ?

Aku Covid, mahluk Tuhan seperti manusia

Simpanlah do’a milik-mu, lalu panjatkan buat mereka

Yang tuli mata batin-nya, 

Yang putus hati nurani-nya, 

Mereka, yang memaksa aku bertahan saja

Aku Covid, sudah sangat letih

merindukan lagi harum wangi hutan rimba

Betapa tak tahan berteman manusia,

Yang melampaui batas dan penuh tipu daya…

Tiga Ekor Ikan

Pada sebuah sungai jernih, tampak tiga ekor ikan sedang bermain. Ikan pertama mendengar deru air yang berubah, ia tahu bahwa akan segera datang nelayan yang menangkap mereka. Ikan pertama memberikan informasi pada kedua temannya, setelah itu pergi menuju tempat yang tak terjangkau. Kedua ikan tersisa masih bermain. Ikan kedua baru menyadari saat nelayan sudah dekat, kemudian pura-pura mati dan terapung di atas air. Melihat ikan mati, nelayan mengambil dan melemparnya ke aliran sungai yang lain, dan ikan kedua selamat. Ikan ketiga masih sibuk lalu lalang dan bermain-main tanpa peduli. Nelayan seketika menangkapnya dan memasukkannya dalam keranjang.

Ikan pertama gambaran orang bijak. Ia menyalakan obor sendiri. Ia adalah pemandu dan pemimpin kafilah. Sebagian orang menangkap cahaya yang dibuatnya, dan akan mengikutinya.

Ikan kedua gambaran orang setengah bijak. Ia tahu bahwa orang bijak adalah cahaya, ia berpegang pada orang bijak seperti orang buta pada penuntunnya. Ia seolah mati, namun kemudian bangkit dari keterpurukan, mengikuti arah cahaya.

Ikan ketiga adalah Si Pandir, tak punya kebijakan sama sekali dan mengabaikan orang lain. Ia tak tahu apa-apa tentang jalan, sedikit atau banyak, namun merasa malu mengikuti langkah pemandu.

Dalam wabah dan bencana ini, setiap orang bisa menjadi orang pertama dan orang kedua. Hindarilah menjadi orang ketiga, yaitu orang yang tak mau mengerti, jiwanya buta, tak mau mendengar nasehat teman-teman disekitarnya. 

(Adaptasi dari Matsnawi Jalaluddin Rumi)

Sujud Terakhir....

Bagi kami tenaga medis…

Di tengah ketidakpastian wabah corona,

Jeda waktu sholat dan ibadah,

Betapa kami syukuri luar biasa…

Entah mengapa…

Begitu nikmatnya rukuk dan sujud hari-hari ini….

Seolah ini sujud terakhir kami ….

Karena kami tak pernah tahu,…

Adakah esok, masih bisa mengulanginya

Berapa banyak sejawat kami pergi….

Saat wabah melanda negeri,

Sujud-sujud terakhir mereka itu …

Adalah sebenar kenangan abadi,

Permata indah tiada terganti..

Perginya Nikmat "Hari Biasa"

Kala gelombang wabah melebar,
Manusia mulai tersadar,
Betapa "hari biasa"
Adalah nikmat luar biasa

Rapuh benar manusia
Porak-poranda tata dunia
Hanya oleh mahluk mikro ciptaan-Nya
Bukankah ini belum seberapa ?
Bahkan belum setetes ilmu sang Maha

Ampuni kami, sayangi kami...

Sungguh kami telah mendengar,
Kau ceritakan dalam kitab suci-Mu
Tentang Kaum terdahulu..
Yang hancur, Yang luluh lantak....
Agar menjadi pelajaran...
Bagi kami di akhir zaman...

Kini semua di depan mata...
Sungguh sangat mudah terjadi lagi..
Tiada sulit ...
Apabila Engkau menghendaki....

Ampuni kami, sayangi kami...

Ijinkanlah yang tersisa di bibir kami,
Dzikir dan istigfar tiada henti...
Berikahlah rizki di akhir hayat...
Hanya LafadzMu penuh melekat...

Surabaya, 23 Maret 2020
Bersama melawan Corona

Hukum Tatalaksana Stroke

Seorang dokter jaga bertanya pada neurolog tentang bagaimana tatalaksana stroke secara singkat, sehingga dia tidak perlu membaca guideline dan PNPK yang panjang berlembar-lembar itu.

Sang neurolog menjawab, "ada tiga saja" :

"Hukum dasar perawatan stroke infark hiperakut adalah tindakan agresif (trombolisis/trombektomi), sampai ada petunjuk yang menyatakan sebaliknya (konservatif)."

"Hukum dasar perawatan stroke ICH adalah konservatif, sampai ada petunjuk yang menyatakan sebaliknya (operasi)."

" Hukum dasar perawatan stroke SAH adalah agresif (coiling/clipping), sampai ada petunjuk yang menyatakan sebaliknya (konservatif)."

Dokter jaga tersenyum dan merasa terbantu dengan jawaban ini. Kemudian bertanya lagi, "petunjuk yang menyatakan sebaliknya itu apa dok..?

Sang neurolog menjawab " petunjuknya bisa dilihat di guideline dan PNPK." 😅

“Ada” yang dianggap “Tiada” dalam Neurologi

Seorang wanita, usia muda, mengeluh nyeri kepala kronis. Sudah berbagai modalitas terapi diberikan, sudah berbagai modalitas diagnostik dilakukan. Mulai neuroimejing (MRI, CT scan) dan neurovaskular imejing (MRA, CTA dan terakhir Cerebral DSA), semua dinyatakan normal. Dalam “kebingungan,” dokter mendiagnosa pasien menderita Idiopathic Intracranial Hypertension (IIH). Lalu pasien bertanya tentang penyebab nyeri kepalanya. Dokter menyebutnya “idiopatik”, tak diketahui. “Jadi IIH itu apa dok ?” tanya pasien, dokter menjawab “nyeri kepala, yang saya juga tidak tahu penyebabnya.”

Terminologi IIH yang dianggap idiophatic, dideskripsikan pertama kali sebelum Indonesia merdeka, 1937, oleh Dandy. Saat itu didapatkan sindroma klinis berupa nyeri kepala, pandangan kabur, peningkatan tekanan intrakranial, tanpa ditemukan adanya massa, karena itu sering juga disebut pseudotumor cerebri. Kemudian berubah menjadi Benign Intracranial Hypertension (BIH). Namun, IIH dan menjadi BIH ternyata tak selalu benign, karena gejala mata kabur kemudian dapat menjadi kebutaan yang sebenarnya.

Istilah Idiopathic atau cryptogenic adalah istilah ‘keren’ untuk ketidaktahuan. Sehingga muncullah istilah semacam IIH atau cryptogenic stroke. Idiopathic dalam kamus Oxford diartikan “relating to or denoting any disease or condition which arises spontaneously or for which the cause is unknown.” Sedangkan cryptogenic diartikan "(of a disease) of obscure or uncertain origin." Namun, saat ini tabir misteri IIH dan cryptogenic stroke, telah mulai terbuka. Saat gejala klinis ada, dan tak ada penyebabnya, itu karena kita belum tahu saja. Bukankah apa yang disebut “penemuan baru” hakekatnya bukanlah penemuan, karena ia sudah ada sejak lama, sudah diciptakan oleh Tuhan.

Khususnya tentang IIH/BIH, istilah ini diusulkan agar tidak dipakai lagi. Karena penyebabnya telah dapat diidentifikasi dengan jelas. Gejala klinis terjadi akibat  peningkatan tekanan vena serebral (cerebral venous hypertension-CVH), CVH pada gilirannya menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial. Dua penyebab CVH yang teridentifikasi adalah peningkatan tekanan intra abdominal akibat obesitas, dan adanya stenosis pada sinus venosus. Sehingga intervensi pada keduanya, dengan bariatric surgery dan penurunan berat badan pada kasus pertama, dan stenting sinus venosus pada kasus kedua, akan segera menghilangkan gejala klinisnya. Istilah IIH dan BIH, saat ini diusulkan agar digantikan dengan “Chronic Intracranial Venous Hypertension Syndrome.” Hmmm….nama baru yang tak kalah panjang.

Transvenous Embolization Indirect CCF

Awal tahun 2020, Jumat, 3 Januari, diawali dengan embolisasi indirect CCF transvenous. Embolisasi transvenous memerlukan konsiderasi anatomi. Dengan pemahaman anatomi yang baik, target embolisasi dapat dilakukan sensuai harapan.

Berikut beberapa gambar anatomi yang dapat dijadikan penuntun embolisasi transvenous.

Embolisasi transvenous pada CCF dilakukan dengan meletakkan satu diagnostik kateter di internal carotis ipsilateral, dimaksudkan untuk kontrol injeksi. Kateter melalui transvenous merupakan guiding catheter, keduanya seringkali cukup menggunakan Vert 5F kateter diagnostik. 

Microcatheter/microwire yang dipakai sesuai dengan embolisasi yang akan dikerjakan. Jika coiling, menggunakan device serupa dengen coiling aneurisma.

Dengan memahami koneksi dural branch ICA dan feeder dari external carotis, lokasi persis embolisasi bisa ditentukan dengan baik. Penggunaan Cathlab Biplane sangat membantu, namun jika pun tidak, bedanya hanya memerlukan waktu lebih lama.

Selamat mencoba....!

Ibu, mana lagi cubitmu itu...

Ibu, aku rindu kecilku...

Kala cubitmu datang tiba tiba, 

saat aku lalai waktu sholatku...

Ibu, aku rindu kecilku...

Kala marahmu terus ku hafal,

Karena aduan adik-adikku,

Yang ku-usili sepanjang waktu..

Ibu, aku rindu kecilku...

Saat kau dudukkan aku dengan nasehat panjang,

Kala kurang hormat, pada guru dan tamu....

Ibu, aku rindu kecilku....

Kala aku diam-diam menyelinap...

Menghindari omelan panjangmu, 

Saat bermain seharian tak ingat waktu..

Ibu, takkan ku lupa masa kecilku..

Saat sunyi....diam-diam....

Selalu ku dengar doa lirihmu.....

Pada setiap penghujung sholatmu...

"Jadikanlah anak-anakku....orang yang berilmu pengetahuan, yang berbuat kebaikan, dan yang memiliki ketaqwaan"

Doa yang terus kau ulang-ulang...

Untuk kami kecil....

Yang melelahkan-mu sepanjang waktu....

Ibu......mana lagi cubitmu itu...

Aku telah lama tak merasakannya....

Cubitlah sedikit lagi....

Agar aku dapat memenuhi doa dan sisa harapamu.....

Ibu....

Allah senantiasa menyayangimu....

Sebagaimana sayangmu yang tak pernah berujung..

Pada kami anak-anakmu.....

Desember 21, 2019

Syair ini relevan dengan Neurovascular Diseases

Silent Stroke

Kalau yang sunyi engkau anggap tiada,
Maka bersiaplah terbangun mendadak dari tidurmu
Oleh ledakannya

Unrupture Aneurysm

Kalau yang diam engkau remehkan,
Bikinlah perahu,
Agar di dalam banjir nanti engkau tidak tenggelam

Small Brain AVM

Kalau yang tak terlihat oleh pandanganmu engkau tiadakan,
Bersiaplah jatuh
Tertabrak olehnya

Dan kalau yang kecil engkau sepelekan,
Bersiaplah, menikmati kekerdilanmu
Dalam genggaman kebesarannya

(Emha Ainun Najib)

Stroke dan wajah Neurolog ?

Menjelang hari Stroke sedunia…..

Betapa semarak, …

Banyak acara di mana-mana

Pekik “Stroke” menggema..

Di radio, di televisi, di koran-koran.. 

Ratusan poster terpampang, sangat mudah terbaca…..

Ada gerakan senam otak gembira….

Ada juga Stroke Run ceria….

Namun, tergambar risau wajah neurolog

Antara harapan pasti dan ketakutan tersembunyi

Beginilah bunyi kampanye…..

Stroke, angka mortalitasnya tertinggi….!

Stroke penyebab kecacatan utama……!

Maka cepatlah datang bila ada gejala..

Carilah neurolog dimanapun berada…..

Evidence Base meyakinan luar biasa..

Ada trombolisis intravena…

Trombektomi mekanis juga tersedia ….

Semuanya tercatat tebal dalam PNPK….

MENKES telah menyetujuinya……

Tibalah tengah malam telpon berdering……

Saatnya Neurolog galau merinding……

Semoga pasien yang datang, 

Bukanlah kandidat trombolisis…..

Semoga pasien yang datang,

Bukanlah kandidat trombektomi….

Ada apa dengan gumam mereka ini…….

Berlawanan dengan pekik kampanye siang hari,

Sungguh,…..kata mereka….

Tuntutan PNPK yang membumbung tinggi….

Bertekuk lutut pada BPJS tak terperi…..

Sudahlah kawan, jangan peduli…..

Pekik dan teriakkan saja…. 

“Stroke, Don’t be The One……”

Adapun yang lain, urusan belakangan…..

Selamat Hari Stroke, 29 Oktober

Neuro Zaman Now.......

Deru ambulan memecah riuhnya kota. Lalu lintasnya yang padat sedikit terbelah. Terlihat ambulan memasuki jalan sempit, kemudian keluar dengan seorang pasien didalamnya. Ambulan berjalan tak jauh, hanya beberapa ratus meter, lalu berhenti di stasiun pengisian bahan bakar. Ambulan tidak hendak mengisi bensin, namun memindahkan pasien menuju mobil yang lebih besar, mobil ini tak bisa memasuki gang sempit, tempat dimana pasien tinggal. Mobil ini bertuliskan Mobile Stroke Unit (MSU). Di depan MSU, tampak 4 orang siap menunggu, seorang dokter, perawat, radiografer dan seorang driver. CT scan kepala dilakukan dalam waktu singkat, hasilnya terkirim ke tiga tujuan, Emergency Room (ER) - Radiology, tim neurologi, dan tim neurointervensi. Evaluasi CT scan menyimpulkan tidak didapatkan perdarahan. Maka, IV rtPA segera diberikan.

MSU meluncur menuju ER. Begitu turun, persis diseberang pintu ER,  brankar di dorong ke sebuah ruangan, muncullah angka pada monitor, menunjukkan  berat badan pasien, selanjutnya pasien dipindahkan ke brankar yang telah lengkap dengan monitor vital sign, dan stopwatch. Kemudian stopwatch berukuran besar tersebut diaktifkan, evaluasi klinis dilakukan oleh Residen neurologi.

Dari ASPECS score pada CT scan dan gambaran klinis neurologis, dicurigai adanya large vessel occlusion (LVO), segera pasien didorong menuju ruangan radiologi, multiphase CT Angiografi dilakukan, butuh waktu hanya 10 menit. Maka, head dan neck vessel serta skor kolateral dapat dievaluasi. Pasien mengalami oklusi pada pangkal middle cerebral artery, dan terhitung memiliki skor kolateral 4. Pasien kemudian didorong menuju cathlab, karena indikasi kuat untuk dilakukan trombektomi. 

Karena pasien sadar dan kooperatif, tim Neurointervensi melakukan DSA dan trombektomi hanya dengan lokal anastesi. Clot dapat dikeluarkan dalam waktu 40 menit. Pasien membaik signifikan sejak turun dari meja cathlab. Kemudian pasien di transfer ke stroke unit untuk observasi. Hari kelima, pasien poliklinis dan tidak didapatkan defisit neurologis.

Narasi diatas bukan di Amerika atau Eropa. Ini terjadi di negara tetangga kita, di Siriraj Hospital Thailand. Padatnya kota Bangkok tidak menghalangi response time penanganan pasien stroke. MSU yang tersedia sejak Mei tahun lalu, ternyata meningkatkan jumlah pemberian IV rtPA dan jumlah trombektomi secara signifikan.

MSU hanya satu saja diantara sekian strategi untuk memangkas waktu. Lebih penting dari itu adalah kemauan sungguh-sungguh untuk membentuk sistem dan teamwork yang berkomitmen tinggi. Ujung tombak pelayanan sejak dari MSU sampai stroke unit adalah Residen. Konsultan memantau, mengevaluasi dan meyakinkan bahwa flow berjalan baik.

Adakah kita sudah melakukannya di senter kita masing-masing ? Sejatinya, kita sendiri sudah bisa menjawabnya, tidak perlu menunggu jawaban dari rumput tetangga yang sedang bergoyang. 

Bukankah  semua   bermula   dari   diri   kita   sendiri ,  seperti  kata Rumi, "Yesterday I was clever, I want to change the world. Today I am wise, so I want to change myself."

History of Vessel : “Siapakah Saya ?”

Tak terasa, adik-adik saya sudah besar. Mereka telah mandiri. Mereka telah mampu memberikan manfaat pada lingkungan sekitarnya. Sebagai anak sulung, memang tugas saya sekedar mengantar mereka. Saat ini, saya mengawasi mereka dari jauh saja, dari dalam rumah yang nyaman dan dingin.

Semenjak mereka tumbuh besar, tidak banyak lagi orang yang mengenal saya, kecuali sedikit saja dari mereka. Biasanya mereka akan mengingat saya lagi, jika ada suatu masalah yang muncul. Masalah disekitar kamar, tempat saya tinggal. Maka, saat itu, nama saya akan disebut-sebut kembali. 

Tugas saya sekarang hanya merawat beberapa bagian kecil saja, tidak seperti sebelumnya, yang merawat hampir seisi rumah. Meskipun tugas itu kini tidak banyak, namun tugas ini rasanya cukup penting. 

Apabila ditanya apa peran penting saya saat ini, agak sulit menjawabnya. Namun, peran saya baru bisa dikenali apabila saya sudah tidak mampu bertugas. Bukankan ada ungkapan yang mengatakan, “menilai seseorang bermanfaat bagi sekitarnya atau tidak, lihatlah saat ia tiada. Jika semua orang mencari dan menyesali kepergiannya, dia adalah orang yang bermanfaat bagi lingkungannya. Jika tidak ada yang meributkan kepergian-nya, maka sesungguhnya dia selama ini ada, namun seolah tiada”

Jika saya meninggalkan tugas saya, maka seorang individu akan mengalami gejala kelumpuhan separo tubuh, gangguan lapang penglihatan, gangguan perasa. Pada beberapa kasus, akan muncul gejala gangguan kognitif, atau gejala “typical pure vascular parkinsonism.” Gejala parkinsonism yang sesungguhnya.

Saat saya tak mampu bertugas, masih ada yang akan berusaha mengambil peran saya, saudara kembar saya, yang berasal dari kamar belakang, menjulurkan tangan, berusaha membantu agar peran saya tidak hilang. Ukuran saya bisa pendek (short and dysplastic) atau panjang (long and hyperplastic).

Apabila bersama saya ada aneurisma, maka aneurisma ini umumnya kecil saja, sering tak tampak pada CT angiografi, namun jika pecah, gambaran perdarahan tampak diffuse pada CT scan. Kalau bersama saya ada AVM, maka lokasi AVM-nya dalam (deep), sulit dijangkau oleh tindakan bedah, dan seringkali berada disekitar ventrikel. Kalau saya bersama tumor, maka tumor itu adalah choroid papilloma, lebih jarang meningioma dan glioma.

Pernah satu ketika saya diabaikan. Pada seorang pasien dengan aneurisma pada P.com (posterior communicating artery). Aneurisma yang cukup besar ini menutupi tubuh saya yang mungil. Saat dokter bedah melakukan clipping pada aneurisma, saya ikut mati terjepit, uh…betapa sakitnya..! Maka, pasien yang mulanya tanpa defisit sebelum operasi, hanya nyeri kepala saja, sontak setelah operasi menjadi hemiplegi, hemianiopsia, dan hipestesia, ditambah gangguan kognitif signifikan.…….

Maka, please…., ingat-ingatlah, “Siapakah Saya…..?”

Saat Fellow Berkemas Pulang……..

Desember 2010, saat musim dingin di Delhi. Kaki melangkah keluar IGI airport, terhiruplah aroma dan suasana India kali pertama. Tak terpikir mengapa harus pergi, namun yang terbayang, pasti nanti akan pulang.

Langkah-langkah kaki, setiap pagi, menyeberang jalan raya Hauz Rani, menuju Hospital. Terkadang juga melangkah, di tengah malam, dan pulang larut malam. Hanya satu yang ada di benak, membawa sebanyak mungkin bekal untuk pulang. Apa saja dilakukan. Bagai penggembala pencari rumput, mencari rumput terbaik sebagai bekal. Bukan penggembala yang sepanjang hari meniup seruling, namun penuh sesal kemudian, saat ternaknya mati kelaparan.

Desember 2010, cahaya neurointervensi di Indonesia masih tampak temaram dan redup. Banyak yang bertanya, mengapa harus pergi jauh, jika nanti pulang dengan wajah lelah-kusam, hanya berteman temaram ?

Desember 2010. Saat itu, hanya satu prosedur intervensi dapat dilakukan di Indonesia, Carotid Stenting. Jangankan coiling aneurisma, sedang ujung coil saja tak mau mengenal kita. Jangankan embolisasi, sedang ujung catheter saja, tak tahu kemana bentuknya.

Desember 2010. Satu-satunya niat pergi adalah untuk pulang. Alih-alih memikirkan temaram, seluruh hari disibukkan dengan mengais sejumput cahaya-cahaya kecil, merekatkannya, mengemasnya hati-hati agar bisa dibawa pulang. Tak ada keinginan apapun, cita-cita, ataupun harapan tinggi saat melewatinya. Satu-satunya do’a, semoga saat pulang, tak tersesat meniti jalan, ada kemungkinan jatuh dan lebam, karena berjalan sepanjang temaram.

Itulah Kita. Kita semua adalah fellow. Bagai musafir. Sungguh kita ini bepergian. Maka berhitunglah berapa lama kita telah berjalan. Tiga puluh tahun ? Empat puluh tahun atau Tujuh puluh tahun ? 

Adalah Imam Syafi’i, setelah mencapai umur 40 tahun, selalu berjalan dengan sebatang tongkat. Ketika ditanya sebabnya, beliau berkata, “ supaya aku senantiasa ingat bahwa aku adalah seorang musafir yang sedang berjalan menuju akhirat.”

Maka, ingatkah kita, akan sebuah sya’ir  :

Jika usia renta menjadi penyakit Kita, 

Tiada Tabib yang mampu mengobati kecuali pulang (kematian)

Apabila orang bepergian selama berpuluh tahun,

Pastilah dekat masanya ia akan kembali

Mari berkemas, pilih bekal terbaik, waktu magrib telah menjelang, bukankah sebentar lagi kita akan Pulang ?

Dokter kebanyakan kerja, beresiko stroke ?

Sebagai dokter, berapa jam Anda bekerja dalam sehari ? berapa tempat praktek atau tindakan operasi yang Anda lakukan ? Banyak dokter di Indonesia berpraktek sesuai jumlah Surat Ijin Praktek (SIP), yaitu di 3 tempat, sehingga bisa dihitung jam prakteknya dalam 24 jam. Nah, apabila Anda bukan hanya berpraktek, namun juga mengerjakan pekerjaan seperti mengajar, meneliti, menjadi pejabat struktural, atau pekerjaan lain yang menyita waktu, maka bisa dihitung berapa jam Anda bekerja dalam sehari. Apakah > 10 jam sehari ? Laporan dari Jepang menyebutkan, pada 60% kasus kematian akibat over-work diakibatkan oleh stroke.

Pada sebuah studi terbaru, Juli 2019 oleh Marc Fadel dkk, dari Perancis, memperkuat fakta ini (Stroke, 2019 ; 50 :1879-1882). Apabila jam kerja >10 jam perhari dan sedikitnya 50 hari pertahun, maka sudah dianggap sebagai Long Working Hours (LWH). Pada individu dengan LWH, beresiko stroke 1.29 kali lebih besar, dan apabila telah bekerja 10 tahun atau lebih, resiko stroke meningkat menjadi 1.45 kali lebih besar.

Maka, mari kita hitung, berapa jam kita berpraktek dan bekerja dalam sehari ?

Siapakah Kita Ini....

Pandai mengingatkan agar menjauhi perbuatan buruk,
diri sendiri tidak meninggalkannya

Berlebihan menasihati kebaikan, 

diri sendiri tak mengerjakannya

Siapakah kita ini…

Banyak ucapannya, sedikit amal baiknya...

Bersaing berebut yang fana, melepaskan yang baka...

Siapakah kita ini…

Yang selalu ingin menang atas orang lain, 

Namun tak pernah mengalah demi orang lain...

Yang selalu mendorong menuju cahaya,

Namun membiarkan diri dalam gulita

Siapakah kita ini.... 

Mengharap sorga dengan angan-angan, 

Mengharap berjuta ampunan,
dengan abaikan tuntunan Tuhan....

Bukan, itu bukanlah kita.......

Derita Seorang Nevi..

Seorang Nevi yang telah menyelesaikan fellowshipnya, telah bekerja dan pindah ke banyak rumah sakit. 

Seorang sejawatnya bertanya, " Rumah sakit manakah yang paling menyenangkan bagimu ?" Sang Nevi menjawab, " Rumah sakit dimana aku bisa melakukan prosedur intervensi." 

Sejawatnya menimpali " Tapi bukankah ada rumah sakit lain, meskipun kau tak bisa melakukan prosedur intervensi, memberimu lebih banyak gaji dan fasilitas ? "  Sang Nevi menjawab, " Diamlah saja....karena kau bukan Nevi ! 😤." 

Kemudian dia mengutip satu kuplet syair matsnawi "Jika kau merasa terusik dari setiap gesekan kain pembersih, bagaimana kau akan menjadi cermin yang mengkilap ?"  Bukankah karena cinta, keping tembaga menjadi emas, pasak menjadi singgasana, dan duka adalah bahagia. ❤

Menuai Pendar di Tegal Besar

Saat rembulan rindu menjelang, tak ada yang lebih indah untuk dikenang, membayangkan kembali bagaimana menuai pendar.
Dari bilik-bilik kamar semua berlarian, menjawab lantunan burdah dari lubuk masjid idaman, pusat segala aktivitas harian. Semua datang, duduk bersila, menyambut guru mulia, mengharap percik cahaya.
Hamburan mutiara hikmah penuh berkah, mengisi detik demi detik, ruang demi ruang, sepanjang rembulan rindu.

Cahaya rembulan rindu makin terasa,  menjelang saat-saat berbuka. Tampaklah duduk berderet rapi, mengharap berkah gelas-gelas kecil yang dihidangkan, tidak seberapa, sangat sederhana, namun betapa nikmat luar biasa.

Menuai pendar di Tegal Besar, betapa kini kami rindukan. Kami tampung tetes-tetes ilmu sang guru, selepas subuh, dhuha, ashar, isya, tarawih, dan menutup malam dengan hikmah, maka dada ini, lapanglah sudah....

Ditengah hiruk pikuk kepenatan, ditengah perangkap rutinitas tak berkesudahan. Betapa rindu menuai pendar, mengikis ragu galau membiru. Menanam lagi harapan, meninggalkan angan-angan profan tak bertepian. Oh...betapa rindu....

Wahai Rembulan.....
Selamat datang menjelang...
Marhaban....Marhaban.....

GA 307, Surabaya - Jakarta, 1 Mei 2019.

Rembulan Rinduku....

Pendar apakah ini...
Belum tiba, namun semerbak aroma
Cahyanya mengisi sunyi
Menyemai harapan layu
Yang nyaris mati ditelan waktu...

Maafkan Aku....
Tak akan lagi Aku ulangi...
Menyelesihi hadirmu tahun lalu
Dan begitu saja engkau berlalu

Wahai Rembulan rinduku
Kusambut kau kini sepenuh hati
Kan kuabaikan mereka
Fatamorgana dunia fana

Akulah debu diujung waktu
Sebentar terbang,...sebentar hilang
Betapa ingin rasa melekat
Mengikutimu kemana pergi
Bersimpuh, menyerah diri
Pantaskan hati menuju Sang Maha Tinggi

Wahai Rembulan rindu
Detik tiap detik usiamu
Tak tersia-sia bagi siapa
Yang mendekapmu sepenuh Asa
Marhaban...
Marhaban....

Sriwijaya Air, Sby-JKT, 26/04/2019

Mata Air Neurointervensi...

Malam itu, gala dinner the 14th Delhi course 2019. Ada yang berbeda dari gala dinner tahun-tahun sebelumnya. Madam Zehra, seseorang yang termasuk generasi awal neurosurgeon wanita, membuka acara, mengundang Prof. Shakir menyampaikan misi perjalanan SNIF, dimana beliau adalah aktor utamanya. Yang sangat patut di catat dari apa yang disampaikan adalah, bahwa neurointervensi harus dikembangkan dengan membebaskan diri dari segala intervensi "company" (baca kompeni 😁), mengikuti jalan para founding father Neurointervensi, Prof. Lasjaunias dan Prof. Valavanis.

Malam itu, apresiasi tinggi diberikan kepada George Rodesch, past president WFITN, successor Prof. Lasjaunias, dan seorang guru yang sangat kompeten. Lecture yang disampaikannya begitu indah, menarik, dan seolah mengikuti kisah panjang yang mengasyikkan. Sudah beberapa kali tercatat beliau hadir di Delhi, dan ini yang ketiga. Pencapaiannya di bidang akademis di ceritakan oleh Prof. Michihiro Tanaka, current general secretary WFITN. 

Bagi masyarakat Rajastan, memberikan penghargaan pada seseorang yang sangat dihormati adalah dengan memberikan tutup kepala merah, semacam mahkota para raja di sana. Malam itu, beliau mendapatkannya. Prof. Shakir yang memakaikannya.

Saat sambutan, Rodesch menyampaikan, bahwa beliau sangat terharu, karena apa yang diceritakan dan pujian tentang beliau lebih banyak bohong-nya, .....dan tawa hadirin-pun menggema.... Sungguh suatu sikap rendah hati yang patut diteladani. Lebih lanjut,  beliau menyampaikan, apa yang dicapai hanya karena beliau beruntung dikelilingi orang-orang hebat yang mendukung dan memberikan apresiasi padanya. Bagi kami, adalah suatu kehormatan saat beliau menyampaikan sertifikat fellow bagi yang telah menyelesaikan program dan memberikan penghargaan pemenang poster.

Malam itu, kami menyadari, menjadi neurointervensionis tidak cukup hanya dengan melakukan banyak prosedur, banyak intervensi. Lebih dari itu, kami harus meneladani semangat mengajar para guru yang penuh energi, tak pernah terlihat lelah, dan lebih penting lagi adalah rasa rendah hati, tak merasa lebih tinggi dibanding yang lebih baru datang memasuki dunia neurointervensi. Mereka menyayangi para peserta dan menyayangi kami dengan sepenuh hati. 

Catatan Gala Dinner, the 14th Delhi Course 2019.

Aksi Neurologi, Tiada Henti…….

Maret 2019 ini, coba lihatlah laporan studi terbaru, namanya WEAVE trial, yang menghidupkan stenting intracranial yang sudah hampir mati. Ingatkah kita, kala itu, studi SAMMPRIS pada 2011 menyimpulkan bahwa intracranial stenting memiliki keluaran lebih buruk dibanding medikamentosa, dan sebaiknya tidak dikerjakan. Namun, SAMMPRIS rupanya bukanlah racun yang sungguh membunuh, ia adalah pupuk, yang menumbuhkan studi-studi berikutnya dengan desain yang lebih tajam. Belajar dari SAMMPRIS, tentang proper patients selection, dan experienced interventionalis, WEAVE studi membuktikan bahwa intracranial stenting kini hidup kembali dan memang layak dikerjakan.

Maret 2019 ini, ada juga kabar terbaru tentang Trombektomi. Sebelumnya, batas ASPECTS score 6 dipercaya merupakan titik potong, untuk baik atau tidaknya keluaran pasien yang dilakukan trombektomi. Kini, ASPECTS score 0-5, yang merupakan gambaran severe stroke secara imejing, ternyata, tak terbukti sebagai kontraindikasi. Trombectomi pada skor ini memberikan favorable outcome, functional independence maupun reduce mortality yang lebih baik.

Maret 2019 ini. Pemakaian dual antiplatelet kembali memberi bukti akan efek positif. Setelah CHANCE study, kini studi dari Jerman menunjukkan bahwa pemberian dual antiplatelet bermanfaat untuk progressive lacunar stroke. Mampu memperbaiki outcome secara signifikan. Bahkan, telah sejak lama, pada kasus intracranial stenosis selepas SAMMPRIS, dual antiplatelet telah banyak diberikan dalam praktek klinis.

Maret 2019 ini, setelah era trombektomi, pemberian intra arterial (IA) rTPA seolah ditinggalkan. Namun kini, mata kita mulai terbuka kembali. Pada banyak kasus yang gagal dengan trombektomi, IA rTPA dikombinasi dengan trombektomi, memiliki angka rekanalisasi lebih tinggi, memiliki jumlah pasien dengan autcome fungsional baik yang lebih tinggi. Meskipun tidak signifikan secara statistik. Ini mungkin akan serupa dengan trial lain, tinggal menunggu waktu mencapai nilai signifikan dengan memperbaiki seleksi pasien dan desain studi.

Akan ada banyak lagi studi, yang mungkin mencengangkan dunia neurologi. Sayangnya, kita neurolog Indonesia, dalam tataran akademis hanyalah penikmat perubahan saja. Jangankan menciptakan perubahan dengan membuat studi yang mampu bersuara, berusaha menerapkan studi yang sudah ada saja jatuh bangun setengan mati. Maunya berakrobat lepas, namun fasilitas dan kemampuan terbatas. Maka biarlah menjadi penikmat saja, menyenangkan pemain akrobat tingkat dunia. Bukankah mereka memang butuh ditonton aksinya dan perlu diberikan applause akan usahanya. Kalau bukan kita yang menonton, lalu siapa...

Lagi-Lagi Delhi...

Bukan...
Bukanlah Qutab Minar yang memanggilmu kembali....
Bukan pula Lotus Temple yang menarikmu datang lagi...

Bukankah kau pernah berkata ?
Sudah cukuplah mengunjungi India
Tak ada ruang dan waktu lagi untuk Delhi...
Sudah kenyang rasa, saat terakhir meninggalkannya..
Tak mungkin aku datang lagi,
Tak ada lagi yang perlu di gali,
Tak ada lagi yang perlu di kaji.....

Aku duduk terpaku di Hauz Rani....
Memandang lalu lalang manusia tak bertepi
Tak habis pikir mengapa disini lagi....
Sampai pikiran habispun...tetap juga tak mengerti

Maka, ...jika tetap saja tak mengerti....
Pertanda itu masih ada.....
Tahun depan kau pasti akan kembali lagi dan lagi....
Kau hanya akan berhenti ....
Sampai kau temukan jawaban atas tanyamu...
Sampai kau temukan jawaban atas heranmu...

Maka,....
Carilah sekarang jawaban itu....,
Carilah segera penangkalnya.....,
Atau....
Sihir dan Magis Delhi akan terus memanggilmu kembali...
Tanpa pernah berhenti.....:-)

Sir...

Sir, demikian kami memanggilnya. Sosok yang belum berubah, meskipun bertahun-tahun kami mengenalnya. Kemarin, baru saja kami bersua. Tetap terlihat cerdas, tegap dan gesit. Rambutnya memang rata memutih.  Namun, gaya bicara runtut, argumentatif dan berisi, selalu menarik untuk di simak. Ide-idenya acak tak mudah di tebak. Pemikirannya meloncat jauh ke depan, memaparkan arah dan kemungkinan peluang masa mendatang.

Sir, demikian kami memanggilnya, sosok penuh perhatian, selalu menanyakan kabar muridnya, satu-persatu, tak pernah ada yang terlupa. Raut bahagia terpancar, tatkala kabar baik menyapa. Senantiasa mendengar tiap cerita dan begitu kuat mengingatnya.

Sir, demikian kami memanggilnya, sosok yang tak mudah kami pahami. Sosok guru fenomenal yang melampaui zaman. Berbicara pada kami, selalu berapi-api, membakar semangat, melecut impian. Awal mula, idenya seperti mimpi, namun apa yang disampaikan bertahun lalu, yang seolah maya, saat ini menjadi nyata.

Sir, demikian kami memanggilnya. Sungguh bersyukur masih dapat menjabat tangannya. Tangan yang mengajari kami, melakukan gerakan-gerakan terampil di kamar operasi. Sungguh bersyukur masih bisa mendengar petuah-petuahnya. Petuah yang menjadikan kami tegak berdiri. Sungguh bersyukur masih bisa melihat beliau beraksi, berdiri disamping beliau untuk asistensi operasi. Gerakan, gesture, aksi, sungguh masih belum berubah, malah makin matang dan terukur. Refleks dalam menganalisa setiap temuan selama operasi, sungguh refleks grand master kelas dunia.

Sir, sosok kontroversial. Pecintanya mungkin sebanyak pencelanya. Kawannya mungkin sebanyak oposannya. Namun, teman saya berkata, itulah tanda sosok genius. Senantiasa membuat sekitarnya menjadi terkutub dua. Ada yang pro dan kontra. Jika Anda merasa genius, namun tidak demikian adanya, maka Anda bukanlah genius yang sesungguhnya.

Sir, bukan guru biasa, guru yang menginspirasi, guru yang membuat tanah hitam yang kami genggam menjadi emas. Kami coba cari dan teliti, apakah yang menjadi kunci ? salah satu kunci terbesar kesuksesannya adalah rasa hormat dan cintanya pada Sang guru.  Dan sungguh, Sang gurupun mencintainya. Betapa keliru jika kami tidak mengikuti jejaknya.

Sir…….., dimanapun Engkau, do’a kami semua senantiasa menyertai. Semoga Allah mencintaimu sebagaimana Engkau mencintai kami, para muridmu.