Kobe : Saat Aliran Dialihkan

Kulihat bagaimana pipa-pipa itu dipasang,

Sampai berjajar-jajar

Bukanlah pipa biasa, 

Pipa yang terpasang dalam kepala

Flow diverter, demikian mereka menyebutnya

Untuk megalihkan, untuk mengarahkan

Hampir tak ada lagi yang susah

Hampir tak ada lagi yang resah

Dulu orang berdebat,

Aneurisma adalah soal dinding

Aneurisma adalah soal genetik

Aneurisma adalah soal jaringan ikat

Aneurisma adalah soal aliran darah

Pipa-pipa itu terpasang, 

Terpasang berpasang-pasang

Aneurisma mengalami remodelling, berubah bentuk

Mulanya besar, mulanya lebar

Mengkerut seiring waktu, berubah seiring masa

Betapapun besar si aneurisma, 

Akan regresi

Betapapun kecil cabang arteri

Terus tetap dalam patensi

Dalam kehidupah ini kawan,

Yang tak berguna akan regresi

Dimakan kebaikan orang sekitar

Yang bermanfaat akan bertahan,

Dipertahankan generasi ke generasi

Namun, jika yang tak berguna dibiarkan

Dan sumber masalah tetap diabaikan.....

Tatkala tak seorangpun mau mengalihkan aliran

Ketika tak seorangpun mau membungkamkan

Maka ia akan terus tumbuh berkembang

Hanya ada dua pilihan....

Bertumbuh membesar 

atau pecah tak karuan

Maka hanya bencana yang ada

Maka hanya luka yang tersisa

Di Kobe kami belajar,

Arah bencana ternyata bisa diubah

Masalah serius nyatanya bisa dicegah

Dengan hanya mengalihkan alirannya......

Kawan,

Peliharalah saja aliran kebaikan..

Maka aliran keburukan akan berkurang dan terhenti

Kita akan menyaksikan,

Aliran kebaikan akan memakan keburukan

Sebagaimana api melahap kayu bakar...

Bangsaku dan Inovasi Baru

Masih ingatkah kawan...
Tentang Tawan Bali, tukang las dengan 'lengan bionik'
Semua orang riuh,  semua orang gaduh
berita pergi jauh kemana saja, ke seluruh Nusantara

Masih ingatkah juga kawan...
Mobil listrik Tucuxi,
Yang celaka sebelum waktunya
Harapan indah produk anak bangsa
Saat ini hilang entah kemana..

Masih segar ingatan kita kawan..
Baju anti Kanker Warsito..
Kemenkes belakangan menertibkannya
Setelah sekian lama produk itu berjalan dan menggema..

Saat semua tenggelam.....
Kini heboh "cuci otak" menggantikannya
Konon banyak pejabat negara, ingin di"cuci otak" nya
Mulai yang mantri, sampai menteri mencobanya
Tanpa tahu jelas benar, apa sih manfaatnya....

Bangsaku rindu inovasi
Bangsaku rindu pahlawan negeri
Dalam jiwa yang gersang
Siapapun bisa jadi pahlawan
Setitik air saja, seperti guyuran hujan merasuk dada

Jangan sedih kawan...
Masih banyak harapan di hari depan,
Asal kita mau berusaha, asal kita mau jujur,
Tapi Mbokyo......
ojo *nggumunan*,
ojo *kagetan*
lan ojo *dumeh...*

DSA pada otak, adakah resikonya ?

Gaduh dan heboh soal "cuci otak" telah masuk kedalam percakapan publik dan awam. "Cuci otak" yang sebenarnya adalah prosedur angiografi serebral melalui kateter yang dimasukkan dalam pembuluh darah (umumnya dari pangkal paha), menjadi hangat diperbincangkan. Prosedur ini sesungguhnya, sudah sangat lama dikerjakan, dimulai sekitar tahun enampuluhan.

Angiografi serebral kemudian disebut DSA (digital subtraction angiografi), karena teknologi mampu menghilangkan komponen selain pembuluh darah dalam tampilan gambarnya, sehingga, hanya pembuluh darah otak saja yang terlihat.

Adakah resiko prosedur DSA ? tentu saja semua prosedur medis memiliki resiko. Namun, dengan indikasi yang jelas, dan pada pasien yang tepat (bukan pada semua pasien, apalagi orang sehat), prosedur ini dapat dipertimbangkan untuk dilakukan. Yaitu, saat manfaat prosedur lebih besar dari kemungkinan efek sampingnya.

Apakah efek samping yang mungkin terjadi pada tindakan DSA ?

*1. Groin hematoma* : mungkin bisa terjadi lebam di tempat suntikan, di tempat kateter dimasukkan. Biasanya pada orang yang gemuk dan akses vaskuler yang sulit.
*2. Alergi kontras*. Meskipun secara umum agen kontras yang diinjeksikan untuk melihat pembuluh darah otak cukup aman, ada beberapa pasien yang alergi terhadap agen ini.
*3. Timbulnya trombus atau bekuan darah*. Hal ini karena ada benda asing yang dimasukkan dalam pembuluh darah yaitu kateter dan wire. Untuk mencegahnya digunakan heparin, sebagai obat yg berfungsi mencegah timbulnya bekuan. Jadi heparin sifatnya untuk prevensi timbulnya bekuan.
*4. Diseksi arteri*. Ini adalah cedera pada dinding pembuluh darah akibat efek mekanis dari kateter atau wire yang dimasukkan dalam pembuluh darah.
*5. Perdarahan*. Pada pasien yang saat dilakukan prosedur tekanan darahnya tinggi dan tidak terkontrol.

Yang namanya resiko tentu tidak selalu terjadi. Seperti seseorang yang berkendara, beresiko mengalamai kecelakaan di jalan. Secara keseluruhan, resiko prosedur ini kurang dari 3%, dan di tangan dokter yang memiliki jam terbang tinggi, resiko bisa kurang dari 1%.

Namun, karena prosedur ini memiliki resiko, maka harus dilakukan pada pasien yang tepat dengan indikasi tepat. Tidak boleh dilakukan pada semua orang, apalagi orang sehat, atau orang sakit yang tidak berhubungan dengan kelainan pembuluh darah otak.

Ada persoalan yang saat ini menjadi konsen MKEK IDI. Namun, meluasnya indikasi dari diagnostik menjadi prevensi dan terapi juga ikut membuat gaduh. Maka, soal etika dan profesi biarlah IDI dan organisasi profesi yang menyelesaikannya. Itu ranah dan domain mereka. Semoga dunia kedokteran indonesia makin maju, namun dengan tetap bertumpu pada keilmuan yang kuat dengan tetap memegang teguh etika kedokteran Indonesia.

Nevi, Sang Musafir

Layaknya sebuah perjalanan, semua perlu persiapan. Merancang tujuan yang hendak dicapai, melukis target yang hendak digapai. Maka, apatah mau dikata, jika sang musafir berbekal badan semata. Bisa jadi dalam kelana, tersesat dalam lebatnya rimba.

Dalam pergimu wahai musafir, langkahmu mengikuti peta, menyusuri sudut-sudut kota, sudut-sudut area tak terduga. Cukupnya bekalmu, ditambah doa dan ilmu, membuat langkahmu derap berpadu.

Namun ingatlah, perjalananmu misteri hidupmu. Tak pernah tahu mesti dan pasti apa bakal kau hadapi. Bisa jadi dia berubah, bisa jadi ia berkilah. Namun, musafir sejati, selalu menikmati setiap sisi indahnya perjalanan. Jalan buntu, cuaca tak menentu, adalah ilmu baru yang layak dihikmati, layak dihayati.

Sang Nevi adalah musafir, tatkala prosedur dikerjakan, sungguh dia sedang bepergian. Rute yang sering dikunjungi akan membuatnya percaya diri, sedang rute baru hendak di tempuh, tentu memerlukan banyaknya peluh.

Layaknya seorang musafir, meskipun telah berbekal, meskipun ilmu beribu jengkal, namun ada sebaik-baik bekal, yanga harus senantiasa dibawa, senantiasa beserta. Taqwa dan do'a. Karena sungguh manusia, tiada pernah tahu takdir akhirnya.

Changi, Singapore, Ahad, 31 Maret 2018.

Live Course in Neurology : Cukuplah Dalam Tempurung ?

Sabtu, 13 Januari 2018, di Madrid Spanyol. Hari itu adalah hari yang ditunggu-tunggu. Pertemuan ilmiah dengan tajuk Neurointerventional Master Course (NeuroIMC) 2018, sebuah pertemuan ilmiah tahunan dengan outstanding speaker dari berbagai belahan dunia, berdiskusi tentang stroke, neurovaskuler, neurosurgical cases, serta neurointervensi.

Pagi itu, mengikuti lecture demi lecture demikian nikmatnya, sambil ditemani segelas kopi dan pisang goreng ter-enak. Pisang goreng ini demikian renyah, se-renyah diskusi yang interaktif di NeuroIMC. Nah, bagaimana mungkin ada pisang goreng di suatu konferensi di Madrid ? sedangkan pisang goreng paling enak hanyalah pisang goreng buatan Mbok warung di sebelah rumah ?

Tentu saja, ini bukan di Madrid, menikmati jalannya konferensi ternyata bisa dari ruang kamar , di depan laptop kesayangan.  Dengan membuka live streaming dari neurosurgical.tv, semua topik dan jalannya diskusi bisa diikuti. Tidak perlu lagi terbang ke Madrid dengan biaya puluhan juta dengan menghabiskan waktu beberapa hari, cukuplah berbekal paket internet yang adekuat, semua materi bisa lengkap didapat.

Konsep Live Course telah membuat dunia benar terlipat. Kalau sebelumnya hanya sepak bola yang bisa dilihat secara Live, saat ini banyak acara ilmiah bisa diikuti secara Live. Dalam konteks Indonesia, beberapa kali senter-senter pendidikan neurologi mengadakan webinar symposium, presentasi dan diskusi interaktif dengan pakar luar negeri, yang bisa dilakukan interaktif dua arah.

Bukan hanya soal lecture, jika kita menghadiri acara seperti LINNC (Live Interventional Neuroradiology and Neurosurgery Conference) dari Paris atau WLNC (World Live Neurovascular Conference) dari Shanghai, kita akan menyaksikan prosedur operasi secara Live dari satu tempat, sedang operator berada dibelahan dunia lain. Konferensi yang diadakan di Shanghai misalnya, kita dapat mengikuti prosedur operasi yang dikerjakan di Turki, Perancis atau Brazil dalam waktu yang sama, real time. Kualitas gambar demikian bagus, seolah kita berada disana, berada dibelakang operator. Diskusi antara operator dengan seribuan orang audien di tempat konferensi bisa terjalin dengan panduan moderator. Saat itulah, waktu dan tempat tak lagi menjadi penghalang suatu interaksi ilmiah.

Inilah yang sangat dekat akan terjadi, fakta yang jelas didepan mata. Kegiatan ilmiah dengan topik yang kurang menarik, dan hanya berupa kuliah klasikal, dengan topik itu-itu saja, niscaya akan tergerus zaman. Mengemas acara ilmiah berbasis teknologi dengan mengundang para pakar dari belahan dunia lain, tanpa mereka hadir secara fisik di tempat acara, tampaknya tidak terlalu lama akan menjadi sajian rutin kita. Acara ilmiah dengan iming-iming SKP besar tanpa acara ilmiah berkualitas,  tentu akan tetap ada peserta yang teregistrasi, namun bisa jadi, ruangan seminar akan kosong. Peserta hanya berhenti pada SKP, mereka lebih nyaman menikmati sajian di luar konferensi, seperti menikmati city tour. Bagaimana tidak ? semua materi dan konten ilmiah sudah bisa mereka dapat dari dunia maya dan Live Conference dengan kapasitas ilmiah tinggi dan kualitas yang mungkin tak terbatas.

Akhirnya, dunia yang terlipat telah hadir di depan mata. Untuk menjadi maju dan berilmu, ternyata kita bisa menjadi “Katak Dalam Tempurung” dalam arti tekstual, berdiam di dalam kamar dengan paket internet tak terbatas, namun tentu saja bukan dalam makna substantif. Ternyata,  “Dunia Tidak Hanya Seluas Daun Kelor.”

Neurologi dan Jempol Kaki

Dulu kawanku bertanya,

Mengapakah sekolah neurologi,

Hanya lihat ujung jempol bergerak saja

Sudah senang setengah mati

Kawan lain juga bertanya,

Tentang kabar bangsal Neurologi

Masihkah banyak terjadi,

Angka kematian paling tinggi

Aku hanya tersenyum kecut,

Diam-diam duduk menyudut

Sambil mengingat nasib mereka,

Yang lumpuh, yang buta, yang kejang, sampai yang koma

Para neurolog terkenal hebat,

Diagnosis topis amatlah tepat

Namun tatkala menulis terapi,

Itu-itu saja obat yang mereka beri

Kawanku..... itu cerita dulu......

Namun bukanlah dongeng di masa lalu,

Wajah-wajah neurologi kini,

Telah berubah cerah berseri

Kuratif Neurologi,

Demikianlah orang menyebut

Banyak obat dan tehnik baru telah tersebut

Menolong ratusan ribu penderita,

Yang lumpuh, yang buta, yang kejang, sampai yang koma

Langkah ini belum terhenti,

Ratusan bahkan ribuat riset terus terjadi

Sungguh banyak rahasia akan terungkap,

Jika Tuhan izinkan tabir tersingkap

Tapi Kawanku.....,

Neurologi bukan lagi soal jempol kaki

Bukan soal kemauan, kerja keras dan berbakti sepenuh hati

Masih banyak ribuan penderita,

Yang lumpuh, yang buta, yang kejang, sampai yang koma

Mereka masih bertebaran di seluruh nusantara

Bukan karena Kita tak tahu cara mengobatinya

Bukan pula karena tak ada obatnya

Tapi soal biaya, soal dana......

Soal paket asuransi,

Yang hanya berhenti di meja diskusi.....

Wajah (S)Ayu Neurologi Indonesia ?

Hari itu, Rabu, 4 Oktober 2017, ditepian garis pantai yang penuh pesona, Nice, Perancis. Tampak wajah cerah tiga orang investigator, duduk menghadap audiens. Hari itu adalah hari terakhir SLICE (Stroke Live Course). Hari itu menjadi semacam “perayaan”, akan makna sebuah goresan kecil di wajah neurologi. Mereka bertiga berandil dalam rekonstruksi wajah neurologi. Goresan itu rupanya mampu menutup satu huruf, dari  Neurologi lama yang Sayu menjadi Neurologi baru yang makin (S)Ayu.

Tiga orang investigator itu adalah R.G. Noguiera, Tudor G. Jovin (DAWN Trial-NEJM Nov 2017) dan G.W Albers (DEFUSE 3 Trial- NEJM Jan 2018). Yang pertama tentang trombektomi antara 6-24 jam, dan yang kedua trombektomi 6-16 jam pada stroke infark large vessel. Kedua trial ini dihentikan lebih awal sebelum target subjek penelitian tercapai, karena efektifitas signifikan pada sisi intervensi. Keduanya menggunakan advanced imaging untuk membantu menentukan area penumbra yang masih bisa diselamatkan melebihi 6 jam.

Maka, sudah bisa ditebak, dalam waktu yang tidak terlalu lama, 24 Januari 2018, Guideline terbaru AHA/ASA dipublikasikan di International Stroke Conference (ISC) di LA, California. Dan jadilah, guideline ini benar-benar merubah wajah kita, dimana, thrombektomi antara 6-16 jam medapat rekomendasi Class I/Level A, sedangkan antara 6-24 jam dengan rekomendasi Class IIa/Level B-R.

Maka, setidaknya tiga hal utama yang saat ini berubah secara radikal dalam tatalaksana stroke infark hiperakut, yaitu pertama IV thrombolysis untuk small vessel sampai 4.5 jam, kedua Thrombectomy untuk large vessel (< 6 jam dengan time base) dan ketiga Thrombectomy 6-24 jam dengan imaging base. Yang pertama merupakan tanggung jawan seorang neurologist, sedang yang kedua dan ketiga merupakan tanggung jawab bersama antara neurologist dan interventional neurologist.

Namun, meskipun wajah neurologi seolah sama, ternyata tetap tidak serupa. Wajah neurologi di belahan dunia sana (Amerika, Eropa dan beberapa Negara Asia) memang telah begitu signifikan berubah. Sementara, ada juga di belahan dunia lain, dimana neurologi masih sering terlalu sibuk bercermin, masih terlalu sibuk ber-swafoto, sambil sesekali narsis, dan tampak belum cukup siap memasuki dunia baru yang terbuka di depan mata.

Akhirnya, wajah kita adalah tanggung jawab kita sendiri. Apakah wajah neurologi Indonesia adalah wajah SAYU, ataukah dengan usaha dan kerja keras, kita tanggalkan satu huruf saja, untuk merubahnya menjadi wajah (S)AYU dan mempesona. Diantara usaha dan langkah kongkrit itu adalah meningkatkan jumlah trombolisis di senter masing-masing dan mendukung munculnya intervensionalis baru dari neurolog-neurolog muda dimana kita bekerja di seluruh nusantara. Bergandeng tangan, saling melengkapi agar terlukis wajah baru Neurologi Indonesia, sebagimana yang kita idamkan bersama.

Tahapan Training Neurointervensi Indonesia

Prosedur neurointervensi dapat berupa prosedur diagnostik dan intervensi. Prosedur diagnostik secara praktis sering disebut sebagai “cerebral DSA” saja. Untuk melakukan prosedur intervensi, seorang spesialis memerlukan suatu training yang adekuat. Training yang direkomendasikan adalah minimal 1 tahun dengan jumlah dan jenis kasus yang juga adekuat. Tanpa training adekuat, hanya akan menyebabkan prosedur yang tidak aman dan menimbulkan banyak komplikasi.

Tahapan-tahapan prosedur ini dimulai dari observer, asisten 2, asisten 1 dan operator mandiri dengan supervisi. Dalam tahap-tahap tersebut, ada kompetensi yang harus dikuasai. Pada tahap observer misalnya, seorang fellow yang mengikuti training harus mampu membaca cerebral/spinal angiografi normal dengan segala variasinya, serta mampu mengidentifikasi dan mendeskripsikan patologi yang ditemukan. Tahap berikutnya harus mengetahui indikasi dan kontraindikasi prosedur, persiapan pasien, pengenalan alat, tehnik dan tahapan prosedur, dan akhirnya mampu melakukan prosedur secara mandiri. Bagian yang juga penting dalam training ini adalah mengenali komplikasi dan mengatasi komplikasi yang potensial terjadi.

Prinsip prosedur neurointervensi adalah KISS (keep it simple stupid), dimana, semakin cepat prosedur, semakin simpel dan sedikit device yang kita pakai, maka akan semakin aman prosedur tersebut. Prosedur yang kompleks memerlukan keahlian dan jam terbang yang tinggi agar dapat berlangsung dengan aman dan sukses.

Sebagian besar neurointervensionis bekerja dalam cathlab yang sama dengan sejawat cardiointervensi. Sebagian besar asisten perawat merupakan perawat yang terlatih untuk prosedur cardiointervensi, namun bukan prosedur neurointervensi. Mengingat terdapat perbedaan mendasar tentang filosofi, tehnik , dan device antara cardiointervensi dan neurointervensi, maka diperlukan training khusus juga untuk perawat neurointervensi. Hal ini penting, karena faktor asisten juga berhubungan dengan outcome dan kesuksesan prosedur itu sendiri.

Kedepan, dedicated neurocathlab sangat diperlukan untuk penatalaksanaan paripurna penyakit neurovascular dan stroke. Saat ini, beberapa senter di Indonesia telah memiliki dedicated neurocathlab, dan diharapakan dalam beberapa tahun lagi model ini akan diadopsi oleh senter-senter neurologi di seluruh nusantara.

Adanya perkembangan neurointervensi yang sangat signifikan berpengaruh pada tehnik dan industri device. Namun, filosofi dasar seorang neurointervensionis tidak boleh ditinggalkan. Keputusan klinis tidak boleh didasarkan pada ketersediaan device. Keputusan harus tetap didasarkan pada klinis pasien, semiologi neuroimejing-angioarsitektur, dan natural history of disease. Evidence terbaru dalam bidang neurointervensi semakin banyak, hal ini sangat membantu para klinisi untuk mengambil keputusan klinis yang tepat.

Adanya suatu algoritme bukanlah hal yang rigid. Algoritme akan berubah sejalan dengan munculnya evidence base terbaru. Prosedur yang tidak berdasarkan evidence base seharusnya dihindari oleh para klinisi. Karena hal ini akan berdampak pada outcome dan aspek legal prosedur itu sendiri.