Interventional Neurology In Indonesia

Interventional neurology is a subspecialty of neurology that uses catheter technology, radiological imaging, and clinical expertise to diagnose and treat diseases of the central nervous system (Qureshi AI, 2004).  The term Interventional neurology is described first time by Dr. Kori in  his article on  the Neurology journal. According to this article, interventional neurology is a subspecialty that performs interventional procedure including computed tomographic and magnetic resonance imaging guided for nerve blocks, biopsies, aspirations, and destructive procedures; intra-arterial procedures including carotid angioplasty, carotid thrombolysis, embolizations, chemotherapy, and blood–brain barrier modification; interventional neurosonology; eletromyographic guided procedure including Botulinum toxin injections, trigger point injections; and  nerve finder guided procedures to be included in this subspecialty (Kori SH, 1993).

However, the term interventional neurology in the last two decades is more focused and limited to the procedures that are recognized as part of the training requirements of the “Endovascular Surgical Neuroradiology” fellowship according to Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME). According to ACGME, endovascular surgical neuroradiology is a subspecialty that uses minimally invasive catheter-based technology, radiologic imaging, and clinical expertise to diagnose and treat diseases of the central nervous system, head, neck, and spine (www.agme.com).

Historically,  interventional neurology has a long journey before arriving at this point.  Actually, neurologists have already had a long history of involvement in the cerebral angiography. However, the roots of neurologist involvement in therapeutic endovascular procedures have not been previously documented.  The cerebral angiography was done first time by Egas Moniz from Portugal. He is a Professor of Medicine and subsequent Chair of  Neurology at University of Lisbon in Portugal. Dr. Egas Moniz performed cerebral angiography since 1927 through direct carotid puncture and publish his paper  at the First International Neurology congress in Bern in 1931. The role of neurologists in diagnostic imaging was further enhanced by Karl Theodore Dussik who was a neurologist at Allgemeine Poliklinik (General Polyclinic) and University of Vienna Medical School. He was the first to propose the use of ultrasound as a diagnostic device in a paper he wrote in 1941 (Qureshi AI, 2011).

In the next two decades afterward, there is an ongoing transition in the approach ; from the direct carotid puncture to femoral approach. The changing patterns also resulted in a great change where neurologists are excluded from performing these procedures. By the early 1970s, cerebral angiography through direct carotid puncture by neurologists was an obsolete practice.

In United State of America, the first procedure done by Dr. Gomez, an interventional neurologist, is in 1993 at the cardiac cathlab. However, on June 2000, the ACGME had officially approved the Guidelines for Training in endovascular surgical neuroradiology. Subsequently, the program requirements for neurology were approved by the ACGME in May 2003 (Qureshi AI, 2011).

Interestingly, Dr. Shakir Husain, who joined the fellowship in Interventional Neuroradiology at the Institute of Neuroradiology, University Hospital  Zurich, Switzerland, has completed his fellowship in 1999. His fellowship is under the supervision of Prof. Valavanis. This shows us that Dr. Shakir, a neurologist, has completed the interventional neuroradiology program one year before the ACGME in the USA had officially approved neurology to enter the field (www.acgme.org). Since then, he has designed a fellowship program in Stroke & Interventional Neurology and started it in the year 2004 at Sir Ganga Ram Hospital, New Delhi. He has now joined Max Super Specialty Hospital, Saket, New Delhi and has taken the Fellowship program with him (www.delhicorse.com).

In Indonesia, interventional neurology evolved after dr. Fritz Sumantri Usman completed his fellowship in  2008 from Sir Ganga Ram Hospital New Delhi, India. The Director of the program is  Dr. Shakir Husain. After dr Fritz begun his journey in neurointerventional procedures, many Indonesian neurologists are interested in that area. In almost every year, there are several Indonesian neurologists join that fellowship program. Currently, there are twenty one Indonesian interventional neurologist have completed the program. They are spread in several cities in Indonesia, mostly in Java. There are three of them in Surabaya (Tabel 1).

        Table 1. The spread of Interventional Neurologist in Indonesia (May, 2014)

City	Province	Number of Interventional Neurologist
Jakarta	DKI Jakarta	4
Tangerang	Banten	2
Bogor	West java	1
Bandung	West Java	1
Solo	Central java	1
Surabaya	East Java	3
Makasar	South Sulawesi	1
Bukit Tinggi	West Sumatra	1
Medan	North Sumatra	2
Lokshumawe	Aceh	1
Denpasar	Bali	1
Pekan Baru	Riau	1
Semarang	Middle Java	1
Jayapura	Papua	1
Total		21

Just like in other countries, there are some political issues in Indonesia regarding the development of neurointervention, the relatively new subspecialty of neurology, in Indonesia. The Issue is centered at the intriguing question whether neurologist have the competence to perform neurointerventional procedure. Fortunately, in 2006, the Indonesian collegiums of neurology stated clearly that neurologist  have the competence to perform in this field. Meanwhile, the first neurologist start studying this subspecialty started his program in 2007, exactly after the collegiums approved.

Recent development of neurointervention in Indonesia shows that there are a considerable number of neurointerventional procedures performed by neurologist. In fact, the neurointerventional procedures performed by neurologist is proved to be safe and show a very low complication (Usman FS et.al, 2012). Almost all the interventional procedures have been performed  including carotid and vertebral artery stenting, coiling aneurysm, tumor embolization, embolization of the dural and carotid fistula and brain arteriovenous malformation. This is undeniably a promising development in the area of neurointervention in Indonesia.

To sum up, the title of Dr. Kori’s article : "Interventional Neurology, a subspecialty whose time has come" very fits  to illustrate the situation in Indonesia.  Furthermore, it is also very relevant to quote Edgell RC et. al., to describe the potential of neurointervention in the future Indonesia, as they said that “currently, Interventional neurology is  subspecialty that is here to stay and thrive. “ (Kori SH, 1993; Edgell RC et.al., 2012).

Sikap Wara’ : antara Sufi dan Nevi

Dari dunia pesantren, kita sering mendengar tentang ilmu Tasawuf. Ilmu tasawuf adalah ilmu tentang akhlaq, cara membersihkan jiwa dan mendekatkan diri kepada Tuhan. Orang yang mengamalkan tasawuf disebut sebagai Sufi. Mungkin kita pernah mendengar nama Jalaluddin Rumi, orang barat mengenalnya sebagai The Dancing Sufi.

Salah satu yang dilakukan oleh para Sufi adalah bersikap Wara’. Sikap wara adalah sikap hati-hati, menjaga diri dari sesuatu yang belum jelas (kehalalan-nya) dan meninggalkan sesuatu yang meragukan (syubhat). Contoh sederhana adalah tatkala seorang Sufi menghindari dan meninggalkan makanan yang tidak jelas kehalalannya, baik dzat-nya maupun cara memperolehnya. Ini dilakukan untuk menjaga diri dari dosa dan perbuatan yang dilarang oleh Tuhan. Bersikap Wara’ berarti bersikap sangat hati-hati, mengambil jalan yang aman dari dosa, meninggalkan yang meragukan, mengambil yang pasti, agar semakin dekat dengan Tuhan.

Dalam neurointervensi, seorang Nevi juga harus bersikap “Wara.” Sikap tersebut harus melekat pada dirinya tatkala menghadapi pasien dengan problem neurovaskuler. Saat menghadapi suatu kasus, seorang Nevi harus memilih untuk melakukan suatu prosedur neurointervensi atau meninggalkannya. Pertimbangan yang harus selalu diingat adalah “apakah tindakan yang dilakukan memiliki manfaat lebih besar dibanding dengan tidak melakukannya.” Dengan kata lain “ apakah tindakan neurointervensi memiliki manfaat lebih besar dari terapi konservatif.” Apabila seorang nevi memiliki sikap “Wara”, maka dia hanya akan memilih kasus-kasus yang memang memiliki indikasi untuk dilakukan intervensi. Dan prosedur-prosedur yang dia lakukan akan memiliki angka keberhasilan tinggi dan komplikasi yang rendah. Dan bersikap wara seperti ini menjadikannya lebih “selamat.” Meninggalkan prosedur intervensi terkadang tidak semata-mata berkaitan dengan kasus itu sendiri, namun juga berkaitan dengan ketersediaan device.

Contohnya, apabila mendapatkan pasien dengan wide-neck aneurysma (neck >4mm) dan rasio neck to dome tidak ideal (<1:2), maka  tindakan yang seharusnya dilakukan adalah stent-asisted coiling atau baloon asisted-coiling. Apabila dia hanya memiliki coil, dan tidak memiliki stent/baloon, maka sikap “Wara” adalah memilih tidak melakukan prosedur coiling, karena angka kegagalan coiling tanpa stent/baloon cukup tinggi dan potensial mengakibatkan komplikasi lebih lanjut pada pasien. Pemilihan kasus yang tepat kita kenal sebagai “case selection,” “proper case for proper intervention.”

Maka, melihat sikap “Wara”dapat dilakukan oleh Sufi dan Nevi, mungkinkan seorang Nevi menjadi Sufi ? atau mungkinkah seorang Sufi menjadi Nevi ?

Modern Neurointervention : Pindah “Stasiun”

Sudah jamak diketahui, bahwa prosedur pertama neurointerevensi dilakukan oleh seorang neurologist. Kini, nama sang neurologist diabadikan menjadi nama salah satu program pendidikan fellowship di India, Egas Moniz Fellowship.  Beliau mengenalkan prosedur angiografi cerebral untuk pertama kali pada 1926.

Egas Moniz adalah orang pertama yang membangun “stasiun” neurointervensi. Beliau membangun dan mengenalkannya pada dunia. Namun sayangnya, saat ini stasiun tersebut ditinggalkan oleh para neurointervensionist. Stasiun tersebut sepi peminat, hanya dikunjungi pada kondisi tertentu yang darurat. Berikut ini adalah kisahnya.

Catheter yang digunakan untuk prosedur neurointerevensi harus pergi menuju destinasi yang dimaksudkan. Apakah menuju neck vessel ataukah intracranial vessel. Catheter seumpama kereta yang harus berangkat melalui stasiun.

Egas Moniz membangun stasiun pertama di pembuluh darah leher, yaitu common carotid artery (CCA). Dari CCA inilah catheter di berangkatkan, mengantar kontras menuju pembuluh darah intra dan extracranial.

Namun lihatlah, stasiun Egas Moniz ini ternyata tidak cukup aman dan efektif. Untuk menciptakan suatu gambar pembuluh darah otak kanan dan kiri, perlu membangun dua stasiun, yaitu di CCA kanan dan CCA kiri. Sedangkan untuk menuju otak belakang, harus melalui stasiun lainnya, lebih sulit dan lebih beresiko, yaitu vertebral artery (VA) yang ukurannya cukup kecil.

Dapat dibayangkan, komplikasi akibat prosedur neurointervensi generasi pertama memiliki angka yang cukup tinggi. Selain diseksi pada arteri, juga stroke. Prosedur melalui CCA dilakukan sampai akhir tahun 1960.

Kemudian, datanglah era modern neurointervention, awal tahun 1970-an. Era ini ditandai dengan dibangunnya stasiun baru. Lokasinya di Common Femoral Artery (CFA) dan dalam kondisi darurat pada Brachial atau Radial artery.  Stasiun baru ini lebih aman dan efektif. Memiliki komplikasi prosedur sangat rendah dan mudah diakses oleh berbagai macam device.

Berpindahnya carotid approach to femoral approach diikuti pula secara signifikan oleh berkembangnya device dan tehnik neurointervensi. Prosedur intervensi yang memerlukan ketelitian tinggi dan waktu cukup lama dapat diberangkatkan dengan aman melewati stasiun baru.

Sayangnya, pembangunan stasiun baru dan pemanfaatannya tidak diikuti oleh para neurologist. Setelah era tahun 1970-an tersebut, prosedur neurointervensi oleh neurologist merupakan “obsolete practice.” Prosedur neurointevensi berikutnya dikembangkan oleh spesialis lainnya.

Menyadari telah cukup lama ketinggalan kereta, para neurologist mulai mengunjungi kembali “stasiun baru” ini. Pada akhir tahun 1990-an dan awal tahun 2000-an, neurologist dunia mulai masuk kembali ke area neurointervensi, bersanding kembali dengan spesialis yang lain.

Prosedur pucture femoral merupakan “craniotomy of neurointervention.” Dari pucture site inilah dilakukan semua prosedur neurointervensi dan dengan luka hanya sebesar jarum. Saat ini, melaui stasiun baru,  beberapa studi menunjukkan bahwa prosedur neurointervensi terbukti lebih superior dari prosedur Neurosurgery dalam beberapa kasus, atau paling tidak merupakan rival yang sepadan.

Stasiun Balapan, Solo, 7 Februari 2014

Kisah Guide Wire

Kesuksesan suatu prosedur neurointervensi tidak hanya tergantung pada operator, namun juga tergantung pada device yang dipakai. Device memiliki peran besar dan menentukan hasil akhir tindakan neurointervensi. Dengan semakin berkembangnya teknologi, device yang tersedia semakin canggih dan mengagumkan. Ambillah contoh microcatheter flow guided untuk embolisasi AVM. Microcatheter ini memiliki ukuran sangat kecil dan sangat fleksibel. Microcath ini dapat melewati pembuluh darah kecil, dan hebatnya mampu berjalan mengikuti aliran darah (flow guided), mengikuti lekuk-lekuk pembuluh darah sampai ke nidus AVM. Apabila ada embolisasi AVM yang sukses dilakukan, pertanyaan yang di tujukan pada sang neurointerventionist adalah “ microcatheter apa yang digunakan ? ”

Demikian juga dengan prosedur coiling pada aneurysma. Coil diproduksi oleh banyak “company,” masing-masing coil memiliki behavior yang berbeda. Tak pelak, saat seorang neurointerventionist berhasil melakukan coiling pada kasus aneurysma yang cukup sulit, dia akan berguman pada asistennya “ what a coil, it had a very good behavior.”

Lihatlah pula sanjungan yang ditujukan pada Stent, pada prosedur stenting Carotid.  Atau sanjungan pada  Balloon pada prosedur embolisasi CCF. Semua device tersebut mendapat sanjungan setinggi lagit, seolah tanpa devices diatas, prosedur tersebut tidak berlangsung sukses.

Maka tengoklah Guide Wire. Usianya cukup tua dan panjang,  dia adalah  suatu device yang paling rajin bekerja, tanpa pamrih dan tanpa sanjungan. Semua prosedur neurointevensi pasti memerlukan Guide Wire. Tidak satu prosedur neurointervensi-pun yang tidak menggunakan jasanya.

Guide Wire berfungsi menuntun diagnostic catheter maupun guiding catheter memasuki arteri femoralis, kemudian menuju ke lorong-lorong pembuluh darah leher. Setelah memasuki pembuluh darah leher,dia memberikan kesempatan pada microwire dan microcatheter untuk menggantikannya. Perannya sangat vital, menunjukkan kemana diagnostic/guiding catheter harus pergi dan menempatkan diri. Tanpa Guide wire, komplikasi neurointervensi berupa diseksi arteri sangat besar. Tanpa Guide wire, prosedur neurointervensi secanggih apapun tidak akan terlaksana.

Sehingga, seandainya para device neurointervensi pada masuk surga, maka Guide Wire telah menunggu mereka semua, karena dialah yang masuk surga pertama disana.

Menakar Kompetensi Neurointervensionist Indonesia, dan “Neurointerventional Bubble”.

Di Indonesia, prosedur neurointervensi dilakukan oleh neurologist, radiologist dan neurosurgeon.  Neurolog yang memiliki kompetensi ini menyebut dirinya Interventional Neurologist, radiologist sebagai Interventional Neuroradiologist, dan neurosurgeon sebagai Endovascular Neurosurgeon. Apapun namanya, mereka memiliki kompetensi  yang seharusnya sama atau paling tidak sebanding.

Yang menarik adalah melihat proses belajar hingga mereka mendapat kompetensi sebagai neurointerventionist tersebut. Pertanyaannya mendasar, berapa lama standar fellowship yang diperlukan sehingga seseorang dapat disebut sebagai neurointerventionist ?  Nyatanya, beberapa dokter telah menyebut dirinya neurointerventionist dengan hanya mengikuti training dalam beberapa bulan. Maka, banyak kemudian yang mempertanyakan dengan tanda tanya besar, cukupkan dengan training  tiga  bulan seseorang sudah merasa kompeten dan layak melakukan prosedur neurointervensi ? Lebih-lebih jika training itu hanya dilakukan di Indonesia yang  trainer dan volume kasusnya belum adekuat untuk terselenggaranya sebuah fellowship neurointervensi.

Maka lihatlah senter-senter penddidikan di luar negeri, baik di Eropa, Amerika atau Asia (India, Korea, China, Thailand), berapa lamakah seorang dokter harus mengikuti fellow sehingga mereka dianggap kompeten ? Bukan hanya dalam durasi, seseorang  juga dianggap kompeten sebagai neurointerventionist berkaitan dengan jumlah dan ragam kasus yang pernah di tanganinya. Kalau dilihat dari lama-nya saja, senter-senter tersebut mensyaratkan minimal satu tahun pendidikan fellowship.  Senter yang dianggap adekuat untuk melakukan training memiliki volume kasus minimal 350 kasus per-tahun.

Maka, lihatlah di Indonesia, beberapa dokter menyatakan dirinya sebagai neurointerventionist dengan hanya mengikuti training beberapa bulan, dan lebih-lebih training tersebut diikutinya di Indonesia. Kasus yang didapatkannya-pun tidak adekuat. Hal ini tentu menjadi pertanyaan besar dan mendasar, mengingat prosedur neurointervensi adalah prosedur yang high risk dan memerlukan jam terbang tinggi. Seorang neurointerventionist yang baik bukan hanya mampu dan terampil dalam melakukan prosedur, namun juga mengetahui dengan jelas indikasi suatu prosedur, meramalkan komplikasi yang mungkin tejadi dan tentu saja dapat mengatasi komplikasi yang terjadi saat atau setelah prosedur dilakukan. Komplikasi prosedur neurointervensi adalah sesuatu yang  jelas ada didepan mata,  dimana prosentase-nya akan menurun drastis ditangan seseorang yang kompeten.

Maka, jika di Amerika para neurointerventionist sudah cukup kawatir dengan banyak-nya jumlah neurointerventionist (meskipun dengan training yg  terstandar dan adekuat), maka bagaimana dengan di Indonesia ? Istilah “Neurointerventional Bubble” yang menggambarkan banyaknya neurointerventionist  dan semakin sedikitnya volume prosedur, akan terjadi di Indonesia dengan tambahan semakin banyak (yg mengaku) neurointerventionist dengan training ala kadar-nya.

Memecahkan masalah ini tentu tidak mudah. Perlu adanya kesepakatan kolegial dari tiga spesialisasi diatas. Membuat standar, sebagaimana  dilakukan oleh ACGME (Accreditation Council for  Graduate Medical Education) di Amerika, dimana mereka membuat batasan tentang training Endovascular Surgical Neuroradiology. Di Indonesia, sekali lagi hal ini tidak mudah. Menyatukan ketiga kolegium untuk membahas satu masalah ini tentu saja seperti menegakkan benang basah. Ketika masing-masing masih berdiri dengan ego-nya dan merasa diri paling berhak dan paling kompeten dengan menegasikan yang lain, maka sesungguhnya yang paling dirugikan adalah pasien.

Lihatlah prosedur “Brain washing”  yang menjamur  dengan indikasi dan dasar keilmuan yang  tidak jelas. Senter yang melakukan “Brain washing,”  saat ini yang justru menerima cukup banyak fellow, dan meng-klon prosedurnya di beberapa daerah. Sedangkan “BrainWashing” adalah prosedur diagnostik semata yang diklaim dapat menyembuhkan segala penyakit otak (stroke,vertigo, migrain, autis dll), malahan “konon” dapat mencegah serangan stroke. Mengulang pertanyaan diatas, siapakah yang dirugikan ?  tentu saja masyarakat. Kompetensi yang bagaimanakah yang bisa diharapkan dari senter fellow semacam ini ? 

Semoga ini bisa menjadi bahan kontemplasi bagi semua dokter yang terlibat dan bersinggungan dengan ilmu ini, tidak seorang dokter-pun yang sempurna, semua tentu memiliki kekurangan dan keterbatasan. Namun, usaha untuk melakukan suatu standar pelayanan yang benar dan dapat dipertanggungjawabkan perlu terus dilakukan. Setelah semua ikhtiar itu, kemudian hanya kepada Allah kita memohon petunjuk dan pertolongan.

Referensi :

J Neurointerv Surg. 2012 Sep 1;4(5):315-8.
Should neurointerventional fellowship training be suspended indefinitely?
Fiorella D, Hirsch JA, Woo HH, Rasmussen PA, Shazam Hussain M, Hui FK, Frei D, Meyers PM, Jabbour P, Gonzalez LF, Mocco J, Turk A, Turner RD, Arthur AS, Gupta R, Cloft HJ.

Cloft HJ . 2010 Aug;31(7):1162-4. The Neurointerventional bubble. AJNR Am J Neuroradiol